투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시은평병원
수신	은평구청장(보건지소장)
(경유)
제목	퇴원처우개선 심사청구서 제출

1. 우리 병원의 입원환자 중 퇴원처우개선심사청구서(퇴원 요구)를 제출한 아래 환자에 대하여 심사를 의뢰하오니 관련법에 따라 조치하여 주시기 바랍니다.

가. 환자 인적사항

환자명	생년월일	주소	입원일	입원형태	의료보장
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붙임  1. 퇴원처우개선 심사청구서 각 2부(별도송부)

2. 진단서 각2부(별도송부)

3. 보호입원신청서 각2부(별도송부). 끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	이경상		원무팀장	김정준		원무과장	08/31 신욱재
협조자
시행	원무과-11324	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8058	/전송	02-300-8098	/	epdlal@seoul.go.kr	/	부분공개(6)