	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상 요양승인 신청(이승철)

1. 소방행정과-3034(2018.03.19.)호 『2018년 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』과 관련입니다.

2. 공무수행 중 입은 상해에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일    시 : 2016. 05. 11. 17:05경

2) 장    소 : 용산구 한강대로 167 용산소방서 앞 도로

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	*** **********	**********	**	구급운전

붙임  :  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 의무기록지 사본 1부.

3. 진단서 1부.

4. 교통사고사실확인원 1부.

5. 사고사실 및 공제금 지급내역서 1부.

6. 합의서 1부.

7. 근무일지 1부.  끝.

	현장대응단장
담당자	이승철		진압2대장	권영학		지휘2팀장	代정갑진		현장대응단장	08/28 이성희
협조자
시행	현장대응단-5678	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167 용산소방서 현장대응단	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화		/전송	02-792-5117	/		/	부분공개(6)