문서번호	원무과-11010
결재일자	2018.8.21.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
박정숙	이철우	김성년		08/21 김재복
협 조

진료비 청구 내역 보고

[2018년도 5월 진료분]

2018. 8

서울특별시어린이병원

【 원 무 과 】

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

진료비 청구 내역 보고

요양급여기준 및 건강보험심사평가원의 최근 심사경향 파악, 관련 부서간

삭감분석 결과를 공유하여 진료에 즉시 반영, 환자 만족도 향상에 기여하고자 함.

Ⅰ		2018년도 5월 청구․삭감 현황

(원청구 기준 / 단위 : 원, 건)

구분	청 구 내 역					심 사 결 정 내 역
	청구일	건수	요양급여비총액	공단부담금	선별급여청구액	통보일	건수	삭감액	삭감률
입원	**********	***	***********	***********	*******	**********	**	*********	*****
외래	**********	*****	***********	**********	*	**********	**	******	*****
계		*****	*************	***********	*******		**	*********	*****

※ 선별급여 관련 근거 : 국민건강보험법 제41조의4(선별급여)

- 경제성 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는 경우       예비적 요양급여인 선별급여 실시

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Ⅱ		전월 및 전년동월 청구내역 비교

(단위 : 원, 건)

진료년월	구 분	청 구 내 역				심 사 결 정 내 역
		건수	요양급여비용총액	공단부담금	선별급여청구액	건수	삭감액	삭감률(%)
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Ⅲ		주요 삭감 내역

구 분	입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
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□ 입원료

1. (일반병동)입원료 구성 : 의학관리료 40% + 간호관리료 25% + 병원관리료 35%

- 근거 : 건강보험요양급여비용의 내역 제1편 제2부 제1장 기본진료료 산정지침 2-가.

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2. (간호․간병통합서비스 병동)입원료 구성 : 「입원관리료」와 「간호․간병료」로 구성

- 근거 : 간호․간병통합서비스 사업 지침 제Ⅴ장. 요양급여)의료급여) 비용 산정지침

➭입원관리료 : 의학관리료(53%) + 병원관리료(47%) + 정책가산

➭간호․간병료 : 간호․간병료 + 정책가산

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※ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 1항 관련, 요양급여의 적용기준 및 방법 (6. 입원)

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행해져야 한다.

Ⅳ		개선 계획

1. 건강보험심사평가원 재심사조정청구

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2. 의료진 및 관련 부서 요양급여기준 공유

3. OCS 프로그램 활용하여 해당 처방 및 환자별로 기록하여 진료시 참고

4. 삭감항목의 반복 처방 줄이기 위해 삭감분석 메모보고 예정

붙 임 : 접수번호별 세부 삭감내역 5부.  끝.