진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	代민근홍	08/10 정태명

차트번호 : *******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	****************************
전 화 번 호	자 택	(HP)**************
	직 장	( )
총 진 료 비	22,866,775원	본인부담금	340,380원	납입금액	274,850원
진 료 기 간	2018.03.27.∼2018.08.08.			미납입금액	52,970원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기 환자 급여1종 기초수급 대상자로, 16병동 05호실로 입원치료함. 2018.08.08.일 음주소란후 강제퇴원 결정됨. 매월 20일에 수급비가 지급되며, 생활비가 없어 8월 21일까지 수급비 입금시, 납부하기로 약속함. ※이후 내원시 설명 후 수납예정
병 명	객담 현ㄱ미경 검사확인 폐결핵			주치의	권오우
위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2018.08.10. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 신분증사본1부.