	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 심사청구서(김**)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 연금법 시행령 제30조 「공무상 요양승인」과 관련 우리서 직원에게       발생한 질병으로 인한 심사청구서를 붙임과 같이 신청합니다.

가. 사건개요

1) 발생일시 :*********************

2) 사고장소 :****************************

3) 상병내용 :**********

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연령 (최초임용일)	상병발생시 보직
***** *****	*****	***	******* ************	*******

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 2부.

4. 비번일 초과근무 내역 1부.

5. 건강진단 결과보고서 1부.(별도 송부)  끝.

	도봉소방서장
담당자	이석엽		행정팀장	백종혁		소방행정과장	휴가		소방서장	08/02 최성희
협조자
시행	소방행정과-8148	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로666 도봉소방서 소방행정과	/
전화	02-3492-5521	/전송	02-3492-2119	/	ttllee@seoul.go.kr	/	부분공개(6)