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	서울특별시
수신	수신자참조
(경유)
제목	국민연금, 건강보험 상실신고

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리 기관의 퇴직 직원에 대한 4대보험 자격상실을 붙임과 같이 제출합니다.

가. 기 관 명: 서울혁신기획관 지역공동체담당관

나. 대 상 자

연번	성 명	주민등록번호	사업장관리번호	비 고
1	***	******* *******	***********	**** ***********

붙임 : 보험자격상실 신고서 1부. 끝.

	서 울 특 별 시 장
수신자	국민건강보험공단이사장(중구지사장),국민연금공단이사장(종로중구지사장)
주무관	윤애심		지역기획팀장	이희숙		지역공동체담당관	08/01 최순옥
협조자
시행	지역공동체담당관-8279	(		)	접수		(		)
우	04524	서울특별시 중구 세종대로 110	/
전화	2133-6335	/전송	2133-0827	/	y12582@seoul.go.kr	/	부분공개(6)