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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 환불 결재

1. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액: 금120,540원(금일십이만오백사십원)

나. 환불내역: 자격 변경으로 인한 환불(일반→건강보험)

성 명	병록번호	환불사유	환불금액	진 료 과	비 고
***	**********	자격 변경 환불	120,540	결핵과	현금결제환불

※ 요양병원입원 중 본인부담100%으로 처리하였으나 요양원으로 입소하게되어 건강보험 적용처리함. (요양원은 건강보험 대상이며, 환불금은 국민건강보험공단 입금예정임.)

붙임  진료비영수증 1부.  끝.

주무관	채승경		원무팀장	최낙준		원무과장	06/11 정태명
협조자
시행	원무과-8284	(		)	접수		(		)
우	03433	갈현로7길 49	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화	(02)3156-3057	/전송	(02)383-6006	/		/	부분공개(6)