	광진소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상요양승인 신청서(손*준)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 연금법 시행령 제30조 『공무상 요양승인』 과 관련 우리서 직원의 직무수행중 발생한 상병으로 인하여 요양승인 신청서를 붙임과 같이 신청하오니, 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 사건개요

1) 발생일시 : *********************

2) 사고장소 : **************************)

3) 상병내용 : ****

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연 령 (최초임용일)	상병발생시 보직
*****	*****	***	**** ************	***** *******

붙임  1. 소방활동 관련서류(PDF파일, 원본별도송부) 1부.

2. 병원진료 관련서류(PDF파일, 원본별도송부) 1부.  끝.

	광진소방서장
담당자	홍재석		행정팀장	박종선		소방행정과장	조원호		소방서장	06/07 김현
협조자
시행	소방행정과-5903	(		)	접수		(		)
우	05023	서울특별시 광진구 광나루로 480(구의동 253-23) 광진소방서 소방행정과	/
전화	02-452-2090	/전송	02-452-0080	/	24241@seoul.go.kr	/	부분공개(5)