생활위험물 유통경로확인 출입검사서

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1. 조사대상

대 상 명	*******	대 표 자	********
소 재 지	****************	전화번호	***********

2. 중간유통사업장 현황(총판 또는 대리점)

구분	사업장명	주 소	전화번호	비 고
		자료제출명령

3. 검사대상 건물내 생활위험물 저장 현황

위험물			규격	수량	비 고
유별	성질	물품명
		**********		소량미만	판정시험
		*************		소량미만	판정시험
		************		소량미만	판정시험
		*******************		소량미만	판정시험

4. 자체 저장 생활위험물 안전관리                 (○: 양호, ×: 불량)

구분	조사내용	조사결과	조치내역
위험물	위험물 의심물품 저장량		소량미만
시 설	저장소 기준 준수		해당없음
용 기	표시기준 준수		판정시험 후 적법조치
기타

결재	서무담당		위험물안전팀장		예방과장
	황보연		이문곤		05/30 손병두
협조