위기상황에 나와 가족의 안전, ＇서울안전앱＇ 으로 지켜주세요!
	서울특별시
수신	내부결재
(경유)
제목	배상책임보험 자기부담금 지출(***)

1. ***************************** 관련입니다.

2. 자동차전용도로(동부간선도로) 주행중 포트홀로 인한 차량 파손에 대하여 서울시설공단 배상책임보험 조정위원회 결과에 따른 배상책임보험 자기부담금을 다음과 같이 지출하고자 합니다.

가. 지급개요

1) 지 급 자 : ***

2) 지급금액 : ***************

3) 사고개요 및 지급내역

(단위 : 원)

신청인 (차주)	사고일시	사고장소	피해내역	손해액 (추정)	합의 금액	보험 지급액	지급금액 (부담금)	비고
계				*******	*******	******	*******
***	'18.4.6. 4:40	동부간선도로 (상계방향) 월릉교 하부 언더패스	타이어 및 휠 등 파손	*******	*******	******	*******	**** **************

4) 지급방법 : 신청인 청구에 의한 은행계좌 입금

5) 예산과목 : 도로시설물관리, 도로및부속물관리, 도로및도로시설물손해보험가입, 배상금등

붙임 : 요청공문 1부.  끝.

주무관	서혜지		전용도로팀장	윤병헌		도로시설과장	05/25 이철
협조자
시행	도로시설과-5833	(		)	접수		(		)
우	04515	서울특별시 중구 덕수궁길 15	/
전화		/전송		/		/	부분공개(6)