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	서울특별시
수신	인사과장
(경유)
제목	사망조위금 청구

공무원연금법 제41조의2(사망조위금) 및 동법 시행령 제36조의 2에 의거하여 아래와 같이 우리부서 직원의 직계 존속 사망에 따른 사망조위금을 청구하오니 조치하여 주시기 바랍니다.

○ 지급대상자

신청인		사망자 인적사항
생년월일	성 명	성명	관계	주민등록번호	사망일시
*********	***	***	부친	********	********

붙 임 : 사망조위금 신청서 및 증빙서 1부.  끝.

	생활보건과장
주무관	최영미		감염병정책팀장	이정렬		생활보건과장	05/15 김선찬
협조자
시행	생활보건과-11173	(		)	접수		(		)
우	04524	서울특별시 중구 세종대로 110 (태평로1가)	/
전화	02-2133-7663	/전송	02-2133-0727	/	datehope1@seoul.go.kr	/	부분공개(6)