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	서울특별시어린이병원
수신	내부결재
(경유)
제목	환자안전 주의경보 발령 보고 (의료기관 진료 재료 사용 시 오염.불량 발견)

1. QI 및 환자안전사업계획(간호부-1317호, 2018.2.7.)과 관련입니다.

2. 보건복지부에서는 개별 의료기관으로부터 환자안전사고를 자율적으로 보고받는 <환자      안전사고 보고학습시스템>을 운영하며, 필요시 주의경보를 발령하고 있습니다. 2018.5.2.(수)      기준으로 아래와 같이 환자안전 주의경보가 발령되었음을 보고합니다.

가. 주의경보: NO PSA_0-바_2018003

나. 발령일: 2018.5.2.(수)

다. 사고 유형

- 보고된 환자안전사고 5,562건(’16.7.~’18.2.) 중 진료재료 오염·불량 관련 사고 119건          □ 실, 벌레, 플라스틱 등 이물질 발견 및 눈금오류, 파손 등 불량 관련 사고 등이 보고 되었으며,          이중 29.4%는 환자에게 직접 사용

□ 관련 진료재료는 수액세트(29.4%) 및 주사기(29.4%), 의약품 포장(10.9%), 검체용기(5.9%)          순으로 보고되었으며, 사고 발견 후 혈액검사 시행 및 진료재료 교체, 공급업체 알림 등 조치

라. 의료기관 주의사항

- 모든 진료재료는 식품의약품 안전처의 허가를 받은 제품에 한하여 도입 및 사용

- 진료재료 사용 및 관리부서는 제품의 입고~사용에 걸쳐 체계적으로 관리

마. 조치사항

- 병원장 및 경영진 보고

- 전직원 주의경보 사항 공유

- 의료기관 점검사항 환자안전보고학습시스템 등록(환자안전전담자)

붙임: 환자안전 주의경보 자료(의료기관 진료 재료 사용 시 오염.불량 발견)1부.  끝.

전문관	이복남		사무관	김은수		어린이병원장	05/09 김재복
협조자	원무과장	김성년		약제과장	유희정		간호2과장	박금옥
★간호1과장	김남희		간호부장	代김남희		진료부장	서동수
시행	간호부-5067	(		)	접수		(		)
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