	마포소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(박**)

1. 관련근거

가. 공무원연금법 제35조『공무상요양비』

나. 공무원연금법시행령 제29조 제1항『공무상요양비』, 제30조 제1항『공무상 요양승인』

2. 위의 규정에 의거 다음과 같이 공무상 요양승인을 신청합니다.

가. 신 청 자

소속	계급	직위	성명	성별	생년월일	상병일
*****	*****	**	***	*	******	**********

나. 상 병 명 :*******************

다. 상병일시 :************************

라. 발생장소 :***********************

마. 사   유 :*********************************************************************************

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 경위조사서 1부.

3. 진단서 1부.

4. 진료기록부 1부.

5. 출동지령서 1부.

6. 상병경위서 1부.

7. 의료영상CD 1부.(별도송부)  끝.

	마포소방서장
담당자	장동호		행정팀장	오금미		소방행정과장	05/03 우성삼
협조자
시행	소방행정과-5344	(		)	접수		(		)
우	04083	서울특별시 마포구 창전로 76 마포소방서 소방행정과	/	http://fire.seoul.go.kr/mapo/
전화	701-3490	/전송	02-716-1192	/	dongho1212@seoul.go.kr	/	부분공개(6)