문서번호	간호부-4330
결재일자	2018.4.18.
공개여부	부분공개(7)
방침번호

			시 민
★전문관	사무관	어린이병원장
이복남	김은수	04/18 김재복
협 조
	진료부장		서동수
	간호부장		강영자
	간호1과장		김남희
	간호2과장		박금옥
	약제과장		유희정
	원무과장		김성년
	주무관		최규주

2주기 의료기관인증 지침집 개정 및 공표

(2018. 4. 3. 기준)

2018. 4.

2주기 의료기관인증 지침집 개정 및 공표

의료기관평가인증원에서 실시하는 2주기 의료기관 재인증을 위하여 현재 사용하고 있는 인증 지침을 개정 및 제정하고, 2주기 인증에 효율적으로 대비하여, 의료의 질과 환자안전 수준을 높이기 위함

1		추진근거

의료법 제58조 『의료의 질 향상 활동』

보건복지부, 의료기관평가인증원 『급성기병원 인증조사 기준집 Ver 2.1』

2		인증제 개요

의료기관 인증제도

- 의료기관으로 하여금 환자안전과 의료의 질 향상을 위해 자발적이고 지속적인       노력을 유도하여 의료소비자에게 양질의 의료 서비스를 제공하기 위한 제도

- 2011년 1월 의료법에 근거하여 시작되었고, 병원급 의료기관은 자율적으로 시행 중

인증기관 : 의료기관평가인증원(보건복지부 위탁기관)

1주기 인증 유효기간: 2014.6.4. ~ 2018.6.3.(4년)

조사신청시기: 급성기병원은 조사 희망일로부터 2개월전 접수

조사대상기간: 의무기록 조사 시행전 6개월, 그 외 자료 1년(계획~실행 확인)

조사위원 및 기간: 4명, 4일

조사기준: 4개 영역(Domain)/13개 장(Chapter)/48개 범주(Category)/94개 기준                (Standard)/549개 조사항목(ME, Measurable Element)

기준분류

- 정규 : 인증등급 결정을 위한 조사항목

- 시범 : 병원의 수용성을 고려, 단계적으로 정규문항에 포함 예정인 문항

시범기관은 조사는 하되 점수에서 제외(종합병원 13개, 병원 100개 조사항목)

- 필수 : 인증을 위해 필수적으로 충족해야 하는 항목

1장 안전보장활동(환자안전, 직원안전, 화재안전) 모든 항목, 2.1 질향상

운영체계, 2.3 환자안전보고체계 운영, 10장 감염관리 일부(감염관리 체계,             직원 감염관리 교육) 기준으로 ‘무’ 또는 ‘하’가 없어야 함

3		지침 개정 기준 및 검토사항

가. 의료기관평가인증원 기준: Ver 2.1(2017.3.16.)

나. 작성 기준

- 지침의 내용은 공통적으로 일관성 있게 작성되어야 하며, 관련 법규나 공인된 지식체계에 따라 개정

- 지침 개정시 반드시 이를 검토, 승인, 공표하는 과정을 거침

- 지침의 내용은 타 규정과 중복 및 상충되지 않고 통일 되어야 함

- 지침은 중요한 업무 표준을 정의한 것이므로 직원 모두가 공유하고 준수하여야 함

다. 지침 개정 검토사항

- 내용의 타당성

- 현업 적용 가능성

- 인증에서 요구하는 항목의 포함여부

- 타 규정과의 중복 및 내용상 상충 여부

- 법률 준수 여부

- 협의 부서의 적절성 여부

라. 2주기 모의컨설팅 결과 반영하여 수정

4		지침 개정 경과 및 작성자

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나. 부서별 작성자 : 43명(붙임1)

부서명	진료부	간호부	약제과	원무과	QI실	감염관리실
인원	16명	2명	2명	14명	6	3

5		기준별 승인 소관위원회 및 심의 내용

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6		2주기 지침 세부 내용

가. 48개 범주 중 ‘2.5 진료지침 개발 및 관리’와 ‘13.2 질환영역지표’는   해당되지 않아 불포함

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다. 지침 세부 내용

장(chapter)	범주(Category)	의료기관 인증 기준(Standard)		조사항목(ME)
		지침 수립 및 시행에 관한 사항
계	46	80		445
Ⅰ. 기본가치체계	7	11		67
1. 안전보장 활동	1.1 환자안전	1.1.1	정확한 환자 확인	5
		1.1.2	의료진간 정확한 의사소통	5
		1.1.3	시술의 정확한 수행	5
		1.1.4	낙상 예방활동	8
		1.1.5	손 위생 수행	6
	1.2 직원안전	1.2	직원안전 관리활동	8
	1.3 화재안전	1.3	화재안전 관리활동	7
2. 지속적인 질 향상	2.1 질 향상 운영체계	2.1	질 향상 운영체계	5
	2.2 질 향상 활동	2.2	질 향상 활동	6
	2.3 환자안전 보고체계 운영	2.3	환자안전 보고체계 운영	7
	2.4 지표관리 체계	2.4	지표관리	5
Ⅱ. 환자 진료체계	17		39	208
3. 진료 전달체계와 평가	3.1 진료 전달체계	3.1.1	입원 수속 절차	4
		3.1.2	외래환자 등록 절차	3
		3.1.3	집중관찰실 입실	3
		3.1.4	환자 담당 의료진 변경 시 정보 공유	4
		3.1.5	퇴원 및 전원 절차	6
	3.2 환자 평가	3.2.1	외래환자 초기평가	4
		3.2.2	입원환자 초기평가/ 재평가	8
	3.3 검사체계	3.3.1	검체 검사 과정 관리	8
		3.3.2	검체 검사 결과 보고 절차	6
		3.3.3	검체 검사실 안전관리 절차	6
		3.3.4	혈액제제 관리	5
		3.3.5	영상검사 검사과정 관리	8
		3.3.6	영상검사 결과 보고 절차	5
		3.3.7	방사선 안전관리 절차	6
4. 환자 진료	4.1 환자 진료체계	4.1.1	입원환자 치료계획	8
		4.1.2	협의진료체계	4
		4.1.3	통증관리	5
		4.1.4	영양관리	5
		4.1.6	욕창예방 및 관리	6
		4.1.7	말기환자 관리	2
	4.2 고위험환자 진료체계	4.2.2	심폐소생술 관리	5
		4.2.3	수혈환자 관리	4
		4.2.5	감염성 질환 및 면역저하 환자 관리	6
		4.2.6	신체 억제대	2
5. 시술(수술) 및 진정관리	5.1 시술관리	5.1.3	시술 중 환자안전 보장	8
	5.2 마취 진정관리	5.2.1	진정 치료	4
6. 의약품 관리	6.1 의약품관리체계	6.1	의약품관리 체계	5
	6.2 구매 선정 및 보관	6.2.1	의약품 구매 선정	4
				7
		6.2.2-1	의약품 안전보관
		6.2.2-2	마약류 관리
		6.2.2-3	고위험 의약품 안전관리
		6.2.2-4	고주의성 의약품 관리
	6.3 처방 및 조제	6.3	처방 및 조제	8
	6.4 투약 및 모니터링	6.4.1	투약 및 모니터링	6
		6.4.2	의약품 부작용 모니터링	5
7. 환자 권리 존중 및 보호	7.1 환자권리존중	7.1.1	환자 권리존중 및 사생활 보호	7
		7.1.2	취약환자 권리보호	5
	7.2 불만고충처리	7.2	불만 고충처리	6
	7.3 의료사회복지체계	7.3	사회복지체계	4
	7.4 동의서	7.4	동의서	6
	7.5 임상연구관리	7.5	임상 연구관리	8
	7.6 장기이식관리	7.6	장기이식 신고처리	2
Ⅲ. 지원체계	19		27	147
8. 경영 및 조직운영	8.1 경영관리체계	8.1	합리적인 의사결정	7
	8.2 의료기관 운영	8.2	의료기관 운영방침	4
	8.3 부서 운영	8.3	부서운영	4
	8.4 의료윤리경영	8.4	윤리위원회 운영	2
9. 인적자원관리	9.1 인적자원관리	9.1.1	인사관리체계	7
		9.1.3	전문의를 제외한 직원의 직무확인과 평가	5
		9.1.4	인사정보 관리	4
	9.2 직원교육	9.2	직원교육	6
	9.3 의료인력 적정성	9.3	의료인력 법적기준	3
10. 감염관리	10.1 감염관리체계	10.1.1	감염예방‧관리 체계구축 및 운영	4
		10.1.2	감염감시 및 개선활동	5
		10.1.3	감염예방‧관리 교육	4
		10.1.4	의료기구 감염관리	7
		10.1.5	소독/멸균 및 세탁물 관리	7
	10.2 부서 감염관리	10.2.1-1	재활치료실 감염관리	3
		10.2.1-2	치과외래 감염관리
		10.2.5	조리장 감염관리	5
11. 안전한 시설 및 환경 관리	11.1 시설환경 안전관리체계	11.1-1	시설 및 환경 안전관리	8
		11.1-2	청소 관리
	11.2 설비시스템	11.2	설비 시스템 관리	5
	11.3 위험물질관리	11.3	위험물질관리	4
	11.4 보안관리	11.4	보안관리	4
	11.5 의료기기 관리	11.5	의료기기 관리	8
	11.6 재난관리	11.6.1	재난관리	2
		11.6.2	유행성 감염병 대응체계	5
12. 의료정보/ 의무기록관리	12.1 의료정보/ 의무기록 관리	12.1	의료정보/ 의무기록 관리	11
	12.2 의무기록 완결도 관리	12.2	의무기록 완결도 관리	11
	12.3 의료정보수집 및 정보공유 활용	12.3	의료정보수집 및 활용	5
	12.4 개인정보 보호 및 보안	12.4	개인정보보호 및 보안	6
Ⅳ. 성과관리체계	3		3	24
13. 성과관리	13.1 환자안전 지표	13.1	환자 안전 지표관리	7
	13.3 진료영역 지표	13.3	진료영역 지표 관리	10
	13.4 관리영역 지표	13.4	관리영역 지표 관리	7

7		2주기 지침집 공표

가. 공표자: 병원장

나. 공표일: 2017.5.1.(1차)

2018.4.3.(2차)

8		향후 계획(안)

가. 인증 지침에 의거 사업계획 수립, 추진, 평가, 환류

나. 2018.5.15. ~ 5.18. 본조사 실시

붙임 1. 2주기 의료기관인증 지침집 장별, 부서별 작성 담당자.

2. 2주기 지침집 승인위원회.

3. 의료기관인증 2주기 지침집 Ver 2.1, 2018.4.3. 공표(용량 초과로 따로 붙임).  끝.