문서번호	간호부-2213
결재일자	2018.3.21.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

						시 민
담당주사		감염관리실장		서북병원장
박금숙		김부연		03/21 代박영숙
협 조
	진료부장				代박신애
	간호부장				박영숙
	약제부장				조경숙
	원무과장				정태명

2018년 감염관리사업 추진계획

2018. 03.

서울특별시 서북병원

(감염관리실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
성별분리통계	● 성별분리통계 작성여부를 검토하였습니까? 예) 인적통계 남·여 구분, 수혜집단의 남·여 구분 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? 예) 스페이스, 플랜, 앵커시설, 거버넌스, 인큐베이팅, 매칭 등	■	□
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	□	■
지속 가능성	● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등	□	■

목 차

	Ⅰ. 추진근거	3
	Ⅱ. 추진배경	3
	Ⅲ. 현황 및 추진실적	4
	1. 일반현황	4
	2. 시설현황	4
	3. 감염관리 현황	5
	4. 2017년 추진실적	6
	Ⅳ. 2018년 사업목표 및 추진전략	7
	Ⅴ. 감염관리위험사정(Risk Assessment)평가 결과	8
	Ⅵ. 세부추진계획	10
	1. 전 직원 감염예방 및 관리 활동	10
	2. 의료관련 감염발생 역학감시 활동	11
	3. 감염예방 교육 및 홍보 활동 강화	13
	4. 유행성 감염병 위기관리 대응체계 구축	14
	5. 의료관련 감염예방을 위한 병원 환경관리 및 개선	15
	6. 법정감염병 관리	16
	7. 감염관리 개선 활동	17
	8. 감염관리위원회 운영	18
	Ⅶ. 소요예산	19
	Ⅷ. 사업평가	19
	Ⅸ. 기대효과	19

2018년 감염관리사업 추진계획

의료기관 내 감염관리 활동을 통해 감염 발생을 최소화하고 환자 안전과 공공의료서비스 질 향상을 위하여 감염관리계획을 수립 시행하고자 함

Ⅰ		관련근거

□ 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률(2017.12.12.)

□ 의료법 제47조, 의료법 시행규칙 제43조~46조

○ 병원감염 예방, 감염관리위원회 및 감염관리실 설치·운영 등

□ 결핵예방법 11조, 시행규칙 4조

○ 결핵검진 등의 주기 및 실시 방법

□ 서울특별시서북병원 감염관리위원회 운영 규정(2017.9.28)

Ⅱ		추진배경

□ 의료관련감염 증가로 감염전파 차단을 위한 적극적 중재 활동 필요

○ 고령인구 및 만성질환자, 면역 억제 환자의 증가와 항생제 사용 증가에 따른 다제내성균 확산(목표별 감시병동 감염건수*********************

○ 시설 및 타병원을 경유하여 재입원한 경우 다제내성균에 동정되어 유입되는 사례가 많아짐

□ 메르스 등 유행성 감염병 등으로 인한 공중보건 위기상황 발생

○ 중증급성 호흡기증후군(SARS), 조류독감, 신종인플루엔자, 메르스(MERS), 에볼라 등 새로운 형태의 감염병 증가

○ 의료관련 감염으로 인한 장기입원, 사망률 증가, 사회적 손실 및 국민건강의 위협 초래

Ⅲ		현황 및 추진실적

□ 일반현황

○  조    직 : 3부 1과, 12 진료과

			병 원 장
	Q I 실
	감염관리실
		진 료 부				간호부		약제부		원무과
공공의료서비스실			진료기획팀		간 호 1 과	간 호 2 과		약제부		서무팀	원무팀	시설팀
교육연구실
건강검진센터
진료협력센터
결 핵 1 ․ 2 과	외과	내과	소아청소년과	마취통증의학과	영상의학과	흉부외과	치과	신경과	재활의학과	진단검사의학과	가정의학과

○ 직원 현황 : 324명

(2017.12.31.기준)

계	일 반 직						임 기 제			공무직	관리 운영	청원 경찰
	소계	행정직	약무직	간호직	의료 기술	기타	소계	의사	기타
324	215	11	12	149	30	13	61	26	35	37	7	4

※ 일반직 기타내역(13) : 기계1, 전기2, 화공1, 건축1, 위생2, 간호조무2, 시설관리1, 운전 3

※ 임기제 기타내역(35) : 행정1, 전산1, 공업1, 보건8, 의료기술8, 간호조무4, 시간제임기제9, 한시임기제3

※ 공무직(37) : 시설청소원 11, 시설정비원 12, 시설경비원 9, 일반종사원 5

□ 시설현황

○ 시설규모

- 대지 : 68,772㎡, 건물 : 30,149㎡(지하 2층, 지상 7층)

○ 병원시설

- 입원시설 : 병실 116, 병상 439(운영병상 357)

- 병상 및 병실 현황

(2017.12.31.기준)

구 분	계	동관	본관			서관
		결핵병동	노인병상	재활병상	호스피스병상	통합간호간병	치매병상
병상수	439	174	119	50	21	35	40

□ 감염관련 현황

○ 연도별 의료관련 감염감시 현황

- 24, 34, 53, 54병동 의료관련 감염 발생률

(단위: 건, 명, 일, %)

구분	감염건수	입원환자수	퇴원환자수	재원일수	의료관련감염발생율
					*입원환자 100명당	**재원 1,000일당
2017	**	1,082	1,050	50,525	***	***
2016	**	1,108	1,100	52,015	***	***
2015	**	1,116	1,116	52,799	***	***

*  의료관련감염발생률 = 입원환자 100명당 : 감염건수/입원환자 수 x 100

**  의료관련감염발생률 = 재원일수 1,000일당 : 감염건수/재원 일수 x 1,000

☞ 감염건수는 2015년에 24건에서 2016년과 2017년에 ************하였으나, 입원환자100명당 ************ 증가함.

- 병동별 의료관련 감염 발생률

(단위: 건, 명, 일, %)

구분	24병동	34병동	53병동	54병동	계
감염건수(건)	*	*	**	*	**
입원환자수	340	261	211	270	1,082
퇴원환자수	327	265	231	227	1,050
재원일수	14,829	14,638	11,340	9,718	50,525

☞ 병동별 감염건수를 살펴보면 2017년에도에는 *********으로 가장 많았고, 34병동, 54병동순임.

- 삽입기구 관련 의료관련 감염 발생률

(단위: 건, 일, %)

구분	중심정맥관관련 혈류감염			유치도뇨관관련 요로감염			T-tube관련 폐렴
	건수	기구삽입일수	의료관련 감염률	건수	기구삽입일수	의료관련 감염률	건수	기구삽입일수	의료관련 감염률
2017	0	332	*	*	4,337	****	*	3,597	****
2016	0	864	*	*	4,600	***	*	3,504	***
2015	0	421	*	*	4,608	***	**	3,586	***

☞ 삽입기구관련 감염발생률은 ******************** 순으로 나타남.

- 전체병동 다제내성균 분리율

(단위: %)

구분	퇴원 환자수	재원 일수	MRSA 분리율			VRE 분리율			IRAB 분리율
			분리 건수	퇴원환자-100명당	재원일 -1,000일당	분리 건수	퇴원환자-100명당	재원일 -1,000일당	분리 건수	퇴원환자-100명당	재원일 -1,000일당
2017	1,762	106,049	**	1.0	0.2	*	0.3	0.07	*	0.28	0.04
2016	1,087	117,310	*	0.8	0.1	*	0.2	0.02	*	0.1	0.01
2015	2,141	126,801	*	0.6	0.1	*	0.2	0.04	*	0	0

☞ 전체병동 다제내성균은 ***************************으로 나타남.

□ 2017년 추진실적

세부사업명	사업내용	목표	수행실적
감염관리위원회	감염관리위원회 운영	4회	4회/55명
의료관련 감염감시	(지표) 카테터 관련 요로감염 발생률	1.5‰ 이하	*****
	(지표) 카테터 관련 혈류감염 발생률	0‰ 유지	**
	(지표) 기관지삽관 관련 폐렴 발생률	1‰ 이하	****
감염예방․관리 교육	경영진 교육	2회	2회/14명
	신규 및 전입직원	2회	5회/118명
	재직직원	6회	20회/885명
	위탁서비스 및 입점업체 직원	1회	3회/61명
	세탁물처리 직원(4시간 이상)	2회	2회
	실습학생	1회	7회/89명
	환자 및 보호자(간병사 포함)	4회	7회/274명
	시설청소요원	2회	4회/92명
	지역사회, 자원봉사자 등	4회	4회/184명
	감염관리 전담인력 교육(외부)	6회	7회/10명
손위생 수행	(지표) 직원 손 위생 수행률	93%	***
	손위생 모니터링	4회	4회
	손 씻기 및 기침예절 상설 체험관 운영	120회	120회/1,260명
	감염관리주간행사 개최	1회	1회/303명
직원감염관리	신규 및 전입직원 건강검진	2회	4회/74명
	전직원 흉부방사선검사	2회	2회/917명
	잠복결핵검사(IGRA)	1회	1회/373명
	인플루엔자 무료예방접종	1회	1회/318건
	직무 중 감염노출 직원 관리	-	*************
유행성감염병 위기대응	유행성감염병 위기대응 직원교육	5회	10회
	유행성감염병 훈련 실시	1회	1회
의료관련감염예방 병원 환경관리	채담실, 공급실, 내시경실 환경 개선	실시	실시

Ⅳ		2018년도 사업목표 및 추진전략

□ 사업목표 및 추진전략

비전		함께해요! 시민가족병원! 앞장서요! 감염병 전문병원!
목표		감염 Zero! 최상의 의료서비스 제공
추진 전략		병원내 감염발생감시 모니터링 활성화로 원내 감염률 감소
		직원 감염예방 및 관리 강화
		유행성 감염병 발생 대비 위기대응 관리체계 구축
		의료기관 인증 유지를 위한 안전한 병원 환경 조성

□ 세부추진목표

세부사업명	사업내용	목표
감염관리위원회	감염관리위원회 운영	4회
의료관련 감염감시	(지표) 카테터 관련 요로감염 발생률	1.5‰ 이하
	(지표) 카테터 관련 혈류감염 발생률	0‰ 유지
	(지표) 기관지삽관 관련 폐렴 발생률	1‰ 이하
감염예방․관리 교육	경영진 교육	2회
	신규 및 전입직원	2회
	재직직원	6회
	위탁서비스 및 입점업체 직원	1회
	세탁물처리 직원(4시간 이상)	2회
	실습학생	1회
	환자 및 보호자(간병사 포함)	4회
	시설청소요원	2회
	지역사회, 자원봉사자 등	4회
	감염관리 전담인력 교육(외부)	6회
손위생 수행	(지표) 직원 손 위생 수행률	93%
	손위생 모니터링	4회
	손 씻기 및 기침예절 상설 체험관 운영	120회
	감염관리주간행사 개최	1회
직원감염관리	신규 및 전입직원 건강검진	2회
	전직원 흉부방사선검사	2회
	전직원 잠복결핵검사(IGRA)	1회
	인플루엔자 무료 예방접종	1회
	직무 중 감염노출 직원 관리	-
유행성감염병 위기대응	유행성감염병 위기대응 직원 교육	5회
	유행성감염병 훈련 실시	1회
병원 환경관리	병원 환경 개선	실시

Ⅴ		감염관리 위험사정(Risk Assessment) 평가 결과

□ 감염관리 위험사정 결과

Risk Assessment 결과		개 선 전 략
[높은 위험] ▪ ******************* - 수도권 유일의 결핵전문병원으로서 일반결핵 뿐만 아니라 MDR, XDR 등 난치성 결핵 환자 많음	➡	∘ 방문객, 보호자, 직원 등 결핵에 노출되는 기회 줄이기 위한 병원 환경개선 추진 - 동관 결핵병동 음압시설 모니터링 강화
[중간 위험] ▪ 감염관리 기본 예방활동 중 ************* ▪ 삽입기구 관련 감염위험 요인 중 ***************** ****************** - 본원 특성상 시설, 타 의료기관, 요양원 등에서 전원되는 환자들이 많고 이들의 침습기구 중 유치도뇨관 삽입환자 많음 ▪ 미생물 관련 감염위험요인 중 ************************** - 다제내성균주 환자 전입 및 신규 입원 환자 증가 추세 ▪ 의료물품 관련 감염 위험 요인 중 **************** ▪ 환경관련 감염위험요인 중 ***************************************** ▪ 감염질환 노출 중 ************* ********** ▪ 직원의 감염관련 인식도 저하 중 ********************* ************************* ************************	➡	∘ 전 직원 및 방문객, 학생 등 대상 『손 씻기 및 기침예절 상설 체험관』 운영으로 손 씻기 중요성 인식시키고, 올바른 손위생 방법 습득하여 건강한 생활 유도 ∘ 삽입기구 관련 적극적인 의료관련감염감시활동 및 목표 감시병동(4개), 직원 교육 강화 ∘ 다제내성 균주 등 의료관련감염의 철저한 감시체계 확립을 위한 감염관리실 전문성 및 타 부서(원무과, 병동)와의 협업 체계 강화 ∘ 의료물품 관련 소독 및 멸균 관리 철저 ∘ 병원환경 관리 및 개선을 위한 건축, 공사시 감염관리 활동하도록 관련부서 교육 및 점검 ∘ 직원 자상 발생 위험이 높은 신규 ․ 전입 직원 대상으로 지속적인 예방법과 보고체계 교육 ∘ 감염예방 관리에 대하여 직원 대상 수시 교육

□  2018년도 위험 우선순위

우선순위	위험항목	위험정도			위험점수 (P*S*P)
		발생,노출 가능성(P)	심각성(S)	준비, 대처기능(P)
높은위험(1)	**************************	4	5	3	**
중간위험(3)	************	5	3	3	**
	******************	4	4	3	**
	*******	5	3	3	**

□ 우선순위에 따른 목적, 목표, 전략

○ 직원에게 영향을 주는 결핵노출 위험요인

목적(Goal) : 결핵노출빈도가 높은 결핵전문병원의 체계적관리로 결핵관리 활동을 강화하기 위함이다.
목표(Objective) : 직원의 결핵감염노출발생을 방지한다.
전략(Strategies)	1. 전 직원 대상 결핵 및 잠복결핵감염검사 실시 및 추구관리
	2. 직무 중 결핵감염 노출자 관리
	3. 직원대상 N95마스크 피팅테스트 및 결핵 예방관리 교육 강화
	4. 병동 음압시설 유지관리 위한 교육 및 홍보 강화

○ 유치도뇨관 관련 요로감염

목적(Goal) : 유치도뇨관 관련 요로감염 예방활동을 통해 감염발생을 최소화한다.
목표(Objective) : **************로 유지한다.
전략 (Strategies)	1. 감염감시활동을 위한 직원 감염관리 교육실시
	2. 요로감염예방을 위한 표준화된 유치도뇨관 체크리스트 적용
	3. 감염예방 활동을 위한 홍보물 개발
	4. 요로감염 발생감소를 위한 손위생 수행도 모니터링

○ 환자에게 영향을 주는 결핵감염위험요인

목적(Goal) : 환자, 보호자, 방문객 등 결핵에 노출되는 기회 감소를 위한 병원 환경을 추진한다.
목표(Objective) : 결핵감염으로부터 안전한 환경을 위한 활동을 수행한다.
전략 (Strategies)	1. 동관 결핵병동 음압시설 유지 모니터링 강화
	2. 결핵감염노출 예방을 위한 교육 및 홍보활동
	3. 동관 결핵환자 채담실 이용 및 방문객 관리

○ 손 위생 활동 수행

목적(Goal) : 의료관련감염의 주된 전파수단인 손을 통한 감염을 최소화하기 위함이다.
목표(Objective) : ************** 수행한다.
전략 (Strategies)	1. 손 위생수행 향상활동 홍보물 개발
	2. 직원 교육(전 직원, 신규 및 전입직원 등) 및 손 위생 모니터링 강화
	3. 손 위생 증진활동 행사(손 위생체험코너 운영, 감염관리주간의 날) 운영
	4. 손 위생 자원 지원

Ⅵ		세부 추진계획

1		전 직원 감염 예방 및 관리 활동

환자와 직원, 직원과 직원 상호간의 감염성 질환 전파 위험을 최소화하여 의료관련 감염으로부터 직원을 보호하고자 함

□ 사업기간 : 2018. 1. ~ 12.

□ 사업대상 : 전직원

□ 사업내용

○  직원 건강검진 및 예방접종 실시

- 신규․전입직원 : A, B형 간염, 흉부방사선검사, 잠복결핵감염검사

※ 2018년 6종 → 7종 확대 : C형 간염검사 추가 예정

- 전직원 : 흉부방사선검사(2회/년), 잠복결핵감염검사(1회/년),

인플루엔자(1회/년)

- 특수부서 건강검진(배치 후 6개월 이내, 1회/년) : 원무과

‣ 시술내시경실, 중앙공급실, 진단검사의학과 무균실, 야간업무 직원

○ 직무 중 감염 노출자 관리 등

- 감염 노출 직원 및 상황에 따른 진료 제반 비용은 병원 부담(간염 백신 접종 A, B형 : 본인부담)

- 감염 노출 상황에 따라 위원장 결재 후 공상 처리

□ 추진일정

○ 신규․전입직원 건강검진 및 관리                      : 1월, 7월

○ 특수부서 건강검진 및 관리                           : 3월

○ 직원 흉부방사선 검사                                    : 3~12월

○ 직원 잠복결핵 검사                                      : 11월

2		의료관련 감염발생 역학 감시 활동 강화

원내감염 발생의 위험요인과 상황을 체계적․지속적으로 모니터링하고 분석․평가하여 의료관련감염을 사전에 예방하고 의료의 질적 향상 도모

□ 사업기간 : 2018. 1. ~ 12.

□ 사업대상

○ 다제내성균(MRSA, VRE, IRAB 등) 등 감시 : 병원전체 병동

○ 목표별 감시(요로감염, 폐렴, 혈류감염) : 24, 34, 53, 54병동

□ 감시유형 : 표적감시(Targeted surveillance)

□ 사업내용

○ 의료관련감염(다제내성균주, 요로감염, 폐렴 등) 감시활동

○ 법정 감염병 관리

○ 의료관련 감염 지표 관리(5개) : 요로감염 발생률, 폐렴 발생률, 혈류감염 발생률, 손 위생 수행률,  자상 발생률

□ 감염환자발생 보고체계

감염환자발생	⇨	감염관리실, 원무팀에 즉시 보고	⇨	환자, 직원 보호 장구 착용 (마스크, 장갑 등)	⇨	환자격리	⇨	법정감염병의 경우 보건소신고 - 원무과
								감염관리위원회 결과 보고 - 감염관리실

□ 추진일정

○ 감염관리 위험요인 등록부 작성 및 감염관리 위험평가도 선정 : 2월

○ 감염발생 역학감시 모니터링 실시                        : 연중

○ 의료관련감염감시 및 지표관리 분석 및 평가                : 분기별

○ 인증조사기준에 따른 감염관리 규정 지속 관리           : 연중

3		감염 예방 교육 및 홍보 활동 강화

의료관련 감염예방을 위한 교육 및 홍보 활동을 실시하여 의료관련 감염으로부터 보호하고자 함

□ 사업기간 : 2018. 1. ~ 12.

□ 사업대상 : 환자, 보호자, 내원객, 직원, 지역주민 등

□ 사업내용

- 감염 예방․관리 교육 : 직원, 위탁서비스 및 입점업체 직원, 지역주민 등

- 의료관련 감염예방을 위한 손위생 증진 활동 및 교육

· 직원 손 위생 모니터링 점검

· 손 위생 및 기침예절 상설 체험코너 운영

- 감염병 유행시 직원, 환자 및 방문객 대상 신속한 감염예방관리 정보 제공

- 감염 관리 소식지 발간

□ 세부추진계획

○ 전 직원(전입/신규, 공무직, 위탁직원 포함) 및 지역주민 교육 실시

- 교육강사 : 감염관리실 전담 인력

- 교육일정

교육일시	대상자	교육주제 및 내용	비 고
1월, 7월	신규·전입 직원	의료관련감염관리 개요, 감염관리지침서	발령 시, 수시
2~11월	경영진	감염예방․관리 교육
	전 직원	감염예방관리 교육 등 감염관리지침 교육
	간병인, 공익요원	감염 예방교육
	공무직, 위탁업체 직원 등	직무 중 감염노출예방, 세탁물관리 손 위생, 환경(청소)관리 등 감염관리 전반
4~11월	지역주민, 전 직원	손 씻기 상설 체험코너 운영	본관 1층
5~9월	전 직원	유행성 감염병 대응 교육

- 교육내용

․ 감염병의 역학적 특징, 전파경로 등 예방에 관한 사항

․ 표준주의 및 전파경로별 주의 지침(손 위생, 올바른 보호구 착용방법 등)

․ 유행성 감염병 위기 대응 및 감염질환 예방 교육 등

○ 환자 및 보호자, 간병인 감염관리 교육 실시

- 교육강사 : 병동 팀장(또는 책임간호사)

- 교육장소 : 각 병동

- 교육내용 : 감염병환자 관리, 접촉주의, 올바른 손위생 등

○ 감염관리실 전담인력 외부 교육(연 16시간) 이수

- 감염관리 관련 전문학회에서 주관하는 학술대회 참석 및 연수과정 등 의무 교육 참석

□ 손씻기·기침예절 상설 체험코너 운영

○ 기    간 : 2018. 4. ~ 12.

○ 대    상 : 지역주민, 학생 건강검진 수검학생, 청소년 체험학습(CPR, 의료 현장 체험) 학생, 외래 내방객, 직원 등

○ 장    소 : 본관1층 방문객 면회실 옆

○ 추진방법 : 자원봉사자 인력 지원 받아(사회사업실 협조) 연중 상설 운영

○ 내    용

- 올바른 손 씻기 방법 및 기침예절 교육 및 체험 활동(기침예절 포토존)

- 수행도 설문조사

□ 감염관리 주간 행사

○ 기    간 : 2018. 5. ~ 6월 중

○ 대    상 : 전 직원 및 지역주민

○ 내    용

- 지역주민, 입원환자 및 방문객 등 감염예방관리 교육 실시

- 환자 및 보호자, 방문객 대상 올바른 손위생 체험 코너 운영

- 유행성 감염병 특강 및 개인 보호복 착·탈의 경진대회 개최 등

▶ ‘18. 4~ 5월 : 직원 대상 개인보호구 착․탈의 교육 실시

□ 추진일정

○ 전직원 및 지역주민 감염예방관리교육                 : 연중

○ 손씻기․기침예절 상설 체험코너 운영                : 4 ~12월

○ 감염관리 주간행사                                      : 5 ~ 6월

4		유행성 감염병 위기관리 대응체계 구축

유행성 감염병 발생 대비 위기관리 대응 체계를 구축하고 현장훈련을 통해 공중보건 위기 시 감염병 위기대처 능력을 향상시키고자 함.

□ 추진방향

○ 시민의 건강과 보건에 심각한 위해가 가해지는 대규모 사태에 대한 위기관리 체계 구축

○ 위기관리 대응팀 구성을 통하여 유행성 감염병 발생 시 신속한 의사결정 및 진행

○ 유행성 감염병 표준 매뉴얼에 따른 현장 훈련 실시로 직원들의 위기 대응 능력 향상

□ 사업대상 : 전직원, 지역주민 등

□ 사업내용

○ 유행성 감염병 위기관리 표준 매뉴얼 정비

○ 유행성 감염병 위기관리 대응 T/F 구성

- 대응팀 구성 및 훈련 시나리오 작성에 따른 실무 회의 운영 등

○ 유행성 감염병 위기대응에 따른 현장 훈련 실시

- 질병관리본부 시나리오 검수 및 실제 훈련과 동일하게 시연

- 현장훈련 참여를 위한 유관기관(은평구보건소, 소방서 등)과 협의

○ 집단감염(Outbreak) 발생 시 조사

- 집단유행 발생 또는 부서의 요청이 있을 경우 조기에 원인을 파악

- 다양한 감염관리방법을 적용하여 감염전파 예방 등

□ 추진일정

○ 유행성감염병 대응 표준 매뉴얼 최종 검토 및 보완       : 3월

○ 개인보호장비(PPE) 착, 탈의 교육 및 훈련              : 4~5월

○ 유행성감염병 특강 및 개인보호복 착,탈의 경진대회 개최  : 6월

○ 유행성 감염병 현장 훈련                                : 9월

5		의료관련 감염 예방을 위한 병원환경 관리 및 개선

입원환자, 보호자와 방문객 및 직원 등을 의료관련 감염으로부터 보호하고 결핵 전문병원으로서의 철저한 감염관리 시스템을 구축하고자 함.

□ 사업기간 : 2018. 1. ~ 12.

□ 사업대상 : 병원 시설과 환경

□ 사업내용

○ 감염병 환자의 격리에 필요한 적절한 시설과 환경 점검

○ 감염예방을 위한 환경개선 추진

○ 건축 및 공사 관련 감염관리위험 사정 감염예방관리 등

□ 세부사업내용

○ 감염병 환자의 격리에 필요한 적절한 시설과 환경 점검

- 전파경로에 따른 감염별 환자에게 필요한 격리병실의 시설 및 환경 점검 등

○ 감염예방을 위한 환경개선 추진

- 감염예방을 위한 업무 동선 관리 및 재배치

- 병동 음압시설 유지관리 위한 교육 및 홍보 등

○ 공사 관련 감염관리 위험 사정 및 감염예방관리 실시

- 공기, 물, 건축 및 공사, 청소, 세탁물, 의료폐기물관련 감염예방 활동

(안전관리위원회)

- 건축 및 공사 종류에 따른 감염관리 위험도 사정 등 환경관리

□ 추진일정

○ 감염예방을 위한 환경개선 추진                       : 3~12월

○ 공사 관련 감염관리 위험 사정 및 감염예방관리            : 연중

6		법정 감염병 관리

법정 감염병 발생 시 보건소에 보고하며, 격리지침에 따라 환자를 격리하여 다른 환자에게 감염되지 않도록 관리하기 위함

□ 사업기간 : 2018. 1. ~ 12.

□ 사업대상 : 입원환자, 직원

□ 사업내용

○ 법정 감염병 환자 발생시 신고․보고 관리

○ 전파경로에 따라 격리가 필요한 법정 감염병 대상자 관리

□ 세부 사업내용

○ 전수감시체계(Mandatory surveillance system)

- 제1군(세균성이질,A형간염 등 6종)과 제2군(홍역, 폴리오 등 10종), 제3군(말라리아, 결핵 등 19종), 제4군(뎅기열, 두창 등 17종) 감염병은 지체없이 신고

- 제5군감염병, 지정감염병(수족구병, 의료관련감염병 등 17종), 표본감시  감염병

○  표본감시체계(Sentinel surveillance system) : 7일 이내 신고

- 제3군감염병 중 인플루엔자, 지정감염병, 제5군 감염병(회충 등 6종)

⇒ 법정감염병환자는 질병에 따라 필요 시 해당 주치의와 상의 후 격리 등 실시

□ 추진일정

○ 법정 감염병 환자발생시 신고․보고                     : 연중

7		감염 관리 개선 활동

□ 감염관리 질 향상 관리 및 지표관리

○ 감염관리 분야 QI 활동

- 주 제 : *****************************

- 팀 명 : 결핵퇴치 드림팀(Dream team)

- 팀 원 : 16명(진료부 4, 간호부 6, 약제부 1, 원무과 2, 감염관리실 3)

- 활동 목표

▸ 직원 결핵검진(결핵 및 잠복결핵감염)의 체계적이고 지속적인 시스템관리

▸ 직원 대상 N95마스크 피팅 테스트 및 결핵 예방관리 교육 강화

▸ 결핵감염예방관리 교육 자료 및 홍보물 개발 및 배부

▸ 결핵에 대한 지식, 태도 및 수행관련요인 설문조사

- 핵심 지표

**************************************************

************************************************

*******************************************

***************************************

○ 감염관련 지표관리(5)

- 카테터 관련 요로감염 발생률

- 카테터 관련 혈류감염 발생률

- 기관지삽관 관련 폐렴

- 직원 주사침 자상 발생률

- 손위생 수행률

□ 추진일정

분야별 활동내용		3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
P	팀 구성 및 주제선정	↔
	현황 파악 및 개선방안 수립	↔
D	N95마스크 피팅테스트 및 교육		↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔
	교육자료 및 홍보물 개발 및 배부		↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔	↔
	흉부방사선검사 실시					↔
	잠복결핵검사 실시	↔				↔
	설문 조사								↔
C	중간분석 및 평가, 수정,보완					↔				↔
A	보고서 작성 발표									↔	↔

□ 평가 계획

○ 평가 시기 : 분기별 보고, 중간 평가(7월), 최종 평가(11월)

○ 평가 내용 : 구조평가, 과정평가, 결과평가

8		감염관리 위원회 운영

□ 설치근거

○ 의료법 제47조, 동법 시행규칙 제43조(감염관리위원회 및 감염

관리실의 설치 등)

□ 구   성

○ 위원장(1) : 병원장 (당연직)

○  부위원장(1) : 감염관리실장(당연직)

○ 위  원(13)

- 당연직 : 진료부장, 간호부장, 진단검사의학과장

- 위촉직 : 약제부장, 원무과장, 신경과장, 내과과장, 시술실팀장, 24병동팀장, 시설팀장, 영양사, 은평구보건소장(외부전문가), 감염관리팀장

□ 위원회 운영

○ 정기회의 : 연 4회(분기별)

○ 임시회의 : 필요시 수시

□ 감염관리위원회 역할

○ 의료관련감염에 대한 대책, 연간 감염예방계획 수립 및 시행에 관한 사항

○『감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병환자, 감염병         의사환자 또는 병원체 보유자의 처리에 관한 사항

○ 의료관련감염관리에 관한 자체 규정의 제정 및 개정에 관한 사항     ○ 그 밖에 의료관련감염관리에 관한 중요한 사항

□ 추진일정

○ 감염관리위원회 운영                                 : 분기별

Ⅶ		소요예산

□ 소요 예산 : 17,600천원

예산구분	내 역(세목)	예산액(천원)	사용처
사무관리비	진료수준제고 위탁교육비	1,200	교육 등록비 등
	병원감염관리사업	3,570	배너, 스티커 등 홍보물
	전염병감염예방세트	12,830	손소독제, 보안경, 보호복 등
총 계		17,600

Ⅷ		사업 평가

□ 평가시기 : 7월, 12월(상반기, 하반기), 세부사업 종료 시

□ 평가방법 및 활용

○ 사업 종료후, 총괄 평가 및 목표대비 수행 평가

○ 사업추진 평가를 내년도 감염관리사업계획에 반영

Ⅸ		기대효과

□ 환자 중심의 최상의 의료서비스 제공으로 의료관련감염 발생 최소화

□ 감염병 관리 공공의료 전문병원으로서의 위상 제고

□ 매뉴얼에 의한 감염관리 업무 표준화 및 시민의 감염병 대처능력 향상

□ 의료관련감염 예방 및 감염관리업무 효율적 수행

붙임  1. 감염발생 조사 기록지 1부

2. 격리실 check list 1부

3. 요로감염 예방 check list 1부

4. 폐렴예방 check list 1부

5. 혈류감염예방 check list 1부

6. 직무 중 감염노출보고서 1부

7. 손 위생 관찰조사 기록지 1부