문서번호	간호부-2002
결재일자	2018.3.14.
공개여부	대시민공개
방침번호

				시 민
주무관	담당주사	간호1과장		간호부장
김유정	代김유정	임미숙		03/14 代임미숙
협 조
	행정팀장		양선희

2018년 시술·공급실 주요업무 계획

2018. 3.

서울특별시 서북병원

간호부(시술·공급실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	■	□
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

목   차

Ⅰ	일반현황	1
	○ 인력현황 ○ 시설현황 ○ 사업예산	1 1 2
Ⅱ	운영결과	2
	○ 시술‧내시경 운영 ○ 소독‧멸균 및 멸균기관리 ○ 멸균물품 보관 및 불출관리 ○ 린넨류 관리 ○ 주요업무 추진결과 ○ 문제점 개선내용	2 2 3 3 3 4
Ⅲ	세부추진계획	4
	○ 사업 목표 ○ 운영 전략 및 구체적 목표 ○ 세부사업계획	4 4 5
Ⅳ	평가계획	10
Ⅴ	기대효과	11

2018년 시술·공급실 주요업무 계획

환자의 치료와 시술에 사용되는 의료 기구 및 소모품의 멸균 관리와 사업 수행에 필요한 의료소모품의 원활한 공급 및 효율적 관리로 병원 감염예방 및 병원 운영에 기여하고자 함.

1.		일반 현황

가. 인력

(단위:명)

계	간호사					의사				기타
	소계	팀장	6급	7급	8급	소계	내과	가정의학과	외과	공공근로
9(3)	4	1	-	2	1	5	2	2	1	3

나. 시설

(단위:개소)

구분	시설명	용도	수량	비고
공급실	멸균물품 보관실	멸균 소독 물품 보관	1	청결 구역
	멸균실	멸균기를 사용하여 의료기구 및 위생재료 멸균	1
	위생재료 보관실	위생재료 및 기타진료재료 보관	2	준청결구역
	포장 작업실	소독준비물품 포장	1
	린넨 보관실	환의 및 각종 린넨류 보관	1
	세척실	사용한 의료기구 세척	1	오염구역
	오염물품 반납창구	병동 사용 물품 반납	1
내시경실	검사실	내시경 시행	2	-
	회복실	내시경 시행 후 수면 회복	1
	세척실	내시경 기기 등 세척 및 소독	1
	접수 및 대기실	내시경 수검자 문진,예약,대기	1
	탈의실	내시경 검진 가운 탈의(남/여)	1/1
	화장실	수검자 이용	1
수 술 · 시 술	수술(시술)실	수술(시술) 집도	1(1)	제한 구역
	scrub station	수술(시술) 위한 외과적 손씻기 시행	1
	대기실	수술(시술) 전·후 환자 대기	1	허용 구역
	탈의실	수술(시술) 수술복 탈·착의	1
	화장실	수술(시술) 대기자 이용(남/여)	1/1
	회복실	마취·진정 후 환자 회복	1	준제한 구역
	station	수술(시술) 전·후 처방기록 및 의무기록	1
	세척실	수술(시술) 후 기구 세척	1
	수술(시술) 준비실	수술(시술) 집기 정리 및 물품 정리	1
	오물 처리실	오물 처리	1

다. 사업예산

예산 과목	예산액	산출내역	비 고
총계	279,000
의료 및 구료비	162,000	의약외품(위생재료 등) 구입비	△18,000
	90,000	환자피복비 등 구입비	△10,000
	27,000	수술·내시경실 소모품 구입비	△3,000

(단위:천원)

2.		운영결과

가. 시술·내시경 운영

구분	위 내시경			대장 내시경			시술 (PEG)	수술
	계	일반	수면	계	일반	수면
2015년	922	664	258	51	4	47	0	34
2016년	916	730	186	183	61	122	2	28
2017년	699	636	63	12	4	8	0	21

(단위:건)

※2017년 2월말 대장내시경 종료

나. 소독·멸균 및 멸균기관리

(단위:건)

구분	위생 재료 포장	멸균기 운용			멸균과정 감시활동
					고압증기 멸균기				E·O가스 멸균기			플라즈마 멸균기		균 검출율 (%)
		고압 증기	E.O GAS	플라 즈마	B.T	L.T	CI	BI	BI	L.T	CI	CI	BI
2015년	20,722	44,375	9,557	-	300	50	300	50	50	50	50	-	-	0
2016년	21,269	32,551	6,199	-	246	51	246	51	52	52	52	-	-	0
2017년	9,394	39,726	3,505	629	240	52	240	114	41	54	43	15	15	0

※2016년 위생재료 포장 물품 재고량 충분하여 2017년 위생재료 포장량 감소

※2017년 의료기관인증기준에 부합하도록 고압증기멸균기 BI 점검주기 변경 실시(주1회→매일)

다. 멸균물품 보관 및 불출관리

(단위:건)

구분	멸균물품 보관실 관리		재사용 소독물품 관리 (교환 및 대여)	의뢰받은 멸균물품관리
	온도/습도 점검	공기정화살균		고압증기	E·O가스	플라즈마
2015년	매일 2회	점검1회 필터교체1회	15,419	34,054	9,557	-
2016년	매일 2회	점검1회 필터교체1회	16,037	32,551	6,119	-
2017년	매일 2회	점검1회 필터교체1회	22,570	38,888	3,505	629

라. 린넨류 관리

(단위:건)

구분	불출		수선/재활용		폐기
	횟수	수량	품목수	수량	품목수	수량
2015년	1,382	167,680	3	390	13	2,831
2016년	1,098	144,955	3	631	14	3,143
2017년	1,397	139,148	4	1,859	14	7,638

※2017년부터 공공근로 인력 활용하여 린넨 수선 및 재활용 증가

※린넨의 마모가 심하여 예산 증액 후 재활용 불가능한 린넨류 일괄 폐기(29,880천원→100,000천원)

마. 2017년 주요업무 추진결과

주요업무		전략		추진내용		목표		실적		달성률
		내시경실의 효율적인 업무 운영		❐ 내시경 검사 전 check list 활용 ❐ 검사 전일 안내 전화 실시 ❐ 관련 부서와 업무 협의 ❐ 내시경실 운영의 문제점 모니터링		당일취소율 10%이하		1.6%		100%
						당일지연율 10%이하		2.5%		100%
		소독·멸균 관리		❐ 의료기구 세척 및 소독 ❐ 멸균기관리 및 멸균과정 감시활동 ❐ 내시경기기 관리 ❐ 공급실 내부시설 구조변경 ❐ 플라즈마 멸균기 구매		멸균기 배양검사(주1회)		172회		100%
						내시경기기 배양검사(연2회)		2회		100%
						오염구역과 사무공간 재배치		시행		100%
						플라즈마 멸균기 구매		시행		100%
		의료소모품 관리		❐ 위생재료 등 물품구매 ❐ 위생재료 10종 31품목에 대해 병동별 표준재고 산출 ❐ 병동 및 공급실 재고 전수조사 ❐ 의료소모품 구매 예산 절감		31품목 재고관리 표준설정		33품목 설정		106%
						재고조사 4회		4회		100%
						예산절감(3%)		7%절감		233%
		린넨류 관리		❐ 린넨류 구매 ❐ 세탁물입고 및 불출· 재고 관리 ❐ 병동별 린넨 적정재고량 설정		전년도 대비 연간 환의 총불출량		15% 감소		12% 감소
	ㄴ
						전년도 대비 연간 이불 총불출량		15% 감소		13% 증가
						린넨 전수조사 2회		2회		100%

바. 2017년 문제점 개선내용

시술실	□ 의료법 시행규칙에 의거 시술실 내 콘센트 위치를 바닥으로부터 1m이상 되도록 개선 □ 수술실 장비 및 시설 부적합으로 시술실로 용도 변경
내시경실	□ 감염관리를 위하여 업무흐름(반납-세척-소독-건조-보관)에 맞도록 세척실 입구와 출구를 구획하여 공사시행 및 세척실 내부 구조 변경 □ 오염내시경과 소독내시경을 별도로 운반할 수 있도록 운반카트 구매 □ 세척싱크대에 세정제(매트릭스)를 일정농도로 희석하여 사용할 수 있도록 배합조절기 설치
공급실	□ 감염관리를 위하여 업무흐름(반납-세척·소독-포장-멸균-보관-불출)에 맞도록 기존의 사무공간을 시술실 내로 이전하고 세척실과 포장작업실 분리 구획과 자동문 설치, 멸균실 자동문 설치 등의 시설 변경 □ 감염관리 차원에서 목재작업대를 철거하고 멸균물품 보관장, 포장작업대, 접수 및 불출 작업대 등을 스테인리스스틸제품으로 설치 □ 세척싱크대에 세정제(매트릭스)를 일정농도로 희석하여 사용할 수 있도록 배합조절기 설치

3.		2018년 세부추진계획

가. 사업 목표 : 의료기기로 인한 2차 병원감염 zero화

나. 운영전략 및 구체적 목표

운 영 전 략	구체적 목표
□ 소독·멸균관리 ❍ 감염관리 지침 숙지 및 교육 ❍ 멸균기 관리 및 멸균과정 모니터링 ❍ 멸균 유효기간 관리 철저, 선입선출 준수 ❍ 내시경 소독과정 및 시행 모니터링 ❍ 업무 흐름에 따른 내시경실 내 명확한 구획 지정 의료소모품 관리 ❍ 대량구매 지양, 수요 및 보관장소 고려한 분할구매 ❍ 재고관리 표준화 품목 관리 ❍ 공급실 재고는 충분히, 병동 유통재고는 최소화 ❍ 선입선출 원칙 준수 □ 린넨 관리 ❍ 린넨류 불출 통계분석, 재고조사에 근거한 구매 ❍ 침상수, 재원환자수 고려한 적정 재고량 유지 안전관리 ❍ 유해·위험물질 취급 및 보관 모니터링 ❍ 유해·위험물질 취급자 특별 및 정기안전보건교육 ❍ 항정의약품 등 취급 의약품 관리지침 준수 ❍ 진정 내시경환자 의식수준, 활력징후 모니터링 철저 ❍ 의료기기 안전점검 철저	내시경 의료기기 및 멸균 의료소모품과 관련된 병원감염 발생율 0% 부서별 위생재료 적정 재고량 유지 부서별 린넨류 적정 재고량 유지 수술·공급·내시경실 안전사고 발생율 “ZERO"

다. 세부사업계획

다-1		소독 · 멸균 관리

❍ 필요성

- 재사용 의료기구 등의 세척, 포장, 멸균과정은 의료관련 감염 예방을 위하여 필수적이           고 기본적인 과정임.

- 세척·소독과정 준수로 고가의 의료장비 손상 예방

❍ 문제점

- 재멸균 의뢰 물품의 불완전 세척 및 세척·소독 과정의 이원화

- 내시경실 내 검사실 분리벽(자바라)은 감염관리 측면에서 부적합

- 내시경 소독·세척기의 잦은 오작동 및 고장

❍ 운영목표

- 멸균여부 확인 미생물 배양검사를 주1회 수행

- 내시경기기 미생물 배양검사를 년 2회 수행

- 멸균여부 확인 모니터링(생물학적 배양검사)시 균검출율 0%

- 내시경기구 미생물 검사 시 균검출율 0%

- 내시경 세척·소독기 교체

- 예산 확보(2019년) : 세척·건조기/ 항온·항습기 구매, 내시경실 유리벽 설치비

❍ 운영내용

- 의료기구 세척 및 소독

· 세척 시 올바른 복장착용 및 세정제 사용

· 세척 및 소독제 사용법에 대한 서북병원 규정 준수

· 내시경실 소독제 교환 및 기록

· 내시경실 세척 및 소독 매뉴얼 보완

· 내시경 세척·소독기 대체 구매, 소독제 변경〔GA→Acecide 또는 싸이덱스(OPA)〕

· 내시경 소독제의 최소 유효농도 검사 및 기록 보관(test strip 사용)

- 의료장비 관리 및 멸균과정 감시활동

· 고압증기멸균기 : 예방점검(년1회), 잔류공기시험(사용 시), 진공누설검사(주1회),

생물학적 배양검사(주1회)

· 플라즈마멸균기 : 예방점검(년1회), 화학적 지표검사(주1회), 생물학적 배양검사(주1회)

· 진탕배양기 : 예방점검(년1회), 일상점검(사용 시)

· 내시경기기 : 예방점검(년1회), 일상점검(사용 시), 생물학적 배양검사(반기별)

- 환경관리

· 시술실․내시경실 시술대 및 내부공간에 대해 적정한 환경소독제를 이용한 청소(매일)

· 멸균품보관실, 수술실 적정 온도 및 습도 기록 관리

- 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수

· 소독법 : 대한소화기내시경학회 사이버 강좌 등 수강

❍ 운영평가

- 멸균과정 감시 활동 여부

· 멸균여부 확인 미생물 배양검사 수행률

· 내시경기기 미생물 배양검사 수행률

- 미생물 배양검사 결과 균검출 여부

· 멸균기 미생물 배양검사 결과

· 내시경기구 미생물 배양검사 결과

- 예산 확보 여부

·세척/건조기 구매

·항온/항습기 구매

·내시경실 유리벽 설치비

다-2		의료소모품 관리

❍ 필요성

- 한정된 예산으로 의료서비스 만족도 향상과 동시에 의료소모품 과잉 사용을 제한하고 자원

활용의 극대화를 위해서는 의료소모품의 효율적인 관리가 요구됨.

- 병원경영과 직결되는 수가산정 가능한 치료재료에 대한 관리가 필요함.

❍ 운영목표

- 정기적인 재고조사를 통한 부서별 위생재료 적정재고량 유지(분기별)

- EMR 프로그램 개선

(반납 또는 폐기 의료소모품 관리, 월별 위생재료 출고내역 통계 메뉴 추가)

❍ 운영내용

- 위생재료 등 물품구매

· 의료소모품 수요량 예측(과년도 불출량 분석)에 의한 구매

· 서울시 위생재료 통합구매 단가계약에 의한 구매 우선

· 대량구매 지양, 수요 및 보관장소 고려한 단가품목 분할구매

· 신규 위생재료 또는 치료재료 구매 시 사전검토

· 구매 물품 검수 및 EMR 입고관리

- 불출관리

· 재사용품(세트류, 의료기구 등 병동 비품) : 긴급청구에 의한 교환방식 불출관리(매일)

· 멸균 거즈류 : 긴급청구에 의한 불출관리(매일, 수시)

· 소독의뢰품 : 멸균방법별 소독의뢰 청구에 의한 불출(고압증기 : 수시, 플라즈마 : 주1회)

· 위생재료, 치료재료, 감염관리물품 등 : 정기청구에 의한 불출관리(주1회), 긴급청구 시 수시불출

· 병동 비품 이외의 세트류, 의료기구 : 긴급청구에 의한 대여/반납(수시)

· 부서 청구량에 대해 수량 검토 후 불출

- 재고관리

· 부서별 위생재료 표준 재고량 설정

· 재고관리 협조 위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정

· 재고조사 : 공급실(분기별) 및 간호단위 부서별(분기별) 위생재료, 기타진료재료 재고량 파악

· 물품보관실 관리 : 선입선출위한 진열과 적재방식 준수

❍ 운영평가

- 부서별 위생재료 표준 재고량 설정 여부

- 공급실 및 부서별 위생재료 및 기타진료재료 재고조사

- EMR 프로그램 개선 및 수정 여부

다-3		린넨류 관리

❍ 필요성

- 한정된 예산으로 의료서비스 만족도 향상시킴과 동시에 물품의 과잉 사용을 제한하고 자원

활용의 극대화를 위해서는 린넨류의 효율적인 관리가 요구됨.

- 린넨류 사용부서의 수요 충족을 위한 적정 재고량 유지가 필요함.

❍ 운영목표

- 공급실 및 부서별 린넨류 재고조사(반기별)

- EMR 프로그램 개선(린넨 폐기 통계 메뉴 추가)

❍ 운영내용

- 린넨류 구매지원

· 과년도 린넨류 구매내역 및 재고조사에 의한 수요 파악

· 구매방법 선정 : 중증장애인 생산업체 우선 고려

· 구매 물품 검수 및 EMR 입고

- 세탁물입고 및 불출관리

· 세탁업체로부터 배송된 세탁물 검수 및 입고

· 세탁물 검수 시 재세탁, 수선 요하는 린넨류 선별 및 재포장 작업

· 세탁물 검수 시 재사용불가 린넨류 폐기

· EMR 청구에 의한 불출(간호단위로 배송포함)

· 부서별 폐기린넨 회수 및 폐기

- 재고관리

· 재고관리 협조위한 간호단위 부서별 담당자(책임간호사) 지정

· 재고조사 : 반기별

· 린넨보관실 관리 : 선입선출위한 진열과 적재방식 준수

❍ 운영평가

- 린넨류 재고조사 여부

- EMR 프로그램 개선 및 수정 여부

다-4		안전 관리

❍ 필요성

- 유해·위험물질 취급 및 항정신의약품 등의 약물 사용 시 사전에 안전사고를 예방하기 위함.

❍ 운영목표

- 유해·위험물질에 대해 안전관리 모니터링 : 월1회

- 향정의약품 사용 후 잔여량 반납 : 100%

- 수면내시경 수검자 진정평가 기록율 : 100%

- 의료기기 관리지침에 따른 안전점검 수행 : 월1회

- 안전사고 발생율 zero

❍ 운영내용

- 유해·위험물질 취급관리

· 취급자 및 담당자(팀장) 지정

· 수술공급실 업무관련 유해·위험물질 종류 파악

· 안전관리 모니터링 및 물질안전보건자료 관리

· 유해·위험물질 사용자 보호구 착용 및 보호구 관리

· 유해·위험물질 보관함 관리

- 유해·위험물질 취급에 관한 안전교육

· 강사: 수술공급실 팀장

· 강의내용 : 물질안전보건자료

· 특별안전보건교육 : 신규 및 전입자 대상(16시간)

· 정기안전보건교육 : 취급자 대상(매월 1회, 2시간)

- 마약류 등 취급 약물관리

· 항정의약품 대장관리

· 마약금고 관리

· 진정내시경 검사자 안전관리

· 정기적 유효기간 및 수량 점검

- 응급키트 관리 : 월1회

- 의료기기 점검관리

·의료기기 등급별 예방점검 : 병원 지침에 따름

- 수술·내시경 업무 관련자 필수교육 이수

· 진정치료 : 대한소화기내시경학회 등 주관 학술세미나

❍ 운영평가

- 안전관리 모니터링 여부

- 항정의약품 잔여량 반납 여부

- 의료기기 안전점검 수행여부

- 수면내시경 수검자 진정평가 기록 여부

- 안전사고 발생 여부

4.		평가 계획

가. 평가시기

❍ 사업 종료 후 익년 1월

나. 평가방법 : 평가지표별 목표대비 달성도 평가

평가 결과	양호	보통	미흡
점수	85점 이상	60~84점	60점 미만

다. 평가지표

평가영역	평가지표	평가기준	배점	점수
소독 ·멸균관리 (30)	내시경 의료기기 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수)	0% 1% 이상	6 3
	멸균여부 확인 배양검사 결과 균검출율 (=균양성 판정횟수/배양검사횟수)	0% 1% 이상	6 3
	멸균여부 확인 생물학적 배양검사 시행률 (=배양검사 시행횟수/배양검사 주기)	100% 달성 90%-99% 90%미만	6 3 1
	내시경기구 미생물배양검사 시행률 (=배양검사 의뢰건수/배양검사 주기)	100% 달성 90%-99% 90%미만	6 3 1
	장비 구매·시설 예산 확보 (세척·건조기, 항온·항습기, 내시경실 유리벽)	3개 항목 1~2개 항목 0개 항목	6 3 1
의료소모품 관리 (30)	부서별 위생재료 표준 재고량 설정	설정 미설정	5 2
	사용부서 재고조사	년4회 년3회 년2회 미만	10 5 2
	공급실 물품창고 재고 전수조사	년4회 년3회 년2회 미만	10 5 2
	EMR 프로그램 개선(반납 청구, 통계관리)	2가지 모두 개선 1가지만 개선 2가지 모두 미개선	5 3 1
린넨 관리 (15)	린넨 전수조사	년2회 년1회 미시행	10 5 0
	EMR 프로그램 개선(린넨 폐기 통계 관리)	개선 미개선	5 2
안전 관리 (25)	유해·위험물질 안전관리 모니터링	12회 이상 9-11회 9회 미만	5 3 1
	향정의약품 잔여량 처리결과	100% 반납기록 확인 반납기록 누락(1회 이상) 미반납	5 3 0
	의료기기 예방점검율 (=예방점검 총횟수/의료기기*의무 예방점검 횟수)	90% 이상 80-89% 80% 미만	5 3 1
	내시경업무 종사자 진정 필수교육 이수	90% 이상 980-89% 80% 미만	5 3 1
	안전사고 발생	미발생 1건이상 발생	5 0
합계 : 100

5.		기대효과

❍ 효율적인 의료소모품 및 린넨관리로 병원운영에 기여

❍ 의료기구 등의 철저한 소독·멸균 관리로 병원감염 최소화.  끝.