	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 심사청구서(박**)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 연금법 시행령 제30조 「공무상 요양승인」과 관련 우리서 직원에게       발생한 상병으로 인하여 심사청구서를 붙임과 같이 신청합니다.

가. 사건개요

1) 발생일시 : ********************

2) 사고장소 : *************************

3) 상병내용 :**********************

******************

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연령 (최초임용일)	상병발생시 보직
***** *********	*****	***	******* *************	**

※ 원본서류 별도송부(CT CD 포함)

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부

2. 상병경위 조사서 1부.

3. 안전사고 발생보고서 1부.

4. 출근길 경로도 1부.

5. 진단서 1부.

6. 의무기록사본 증명서 1부.  끝.

	도봉소방서장
담당자	차성기		행정팀장	장해욱		소방행정과장	김철수		소방서장	03/13 김형철
협조자
시행	소방행정과-2707	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로 666 4층	/
전화	02-955-4124	/전송		/		/	부분공개(6)