진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	代민근홍	03/12 정태명

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	********************
전 화 번 호	자 택	(HP)
	직 장	( )
총 진 료 비	1,200,918원	본인부담금	138,208원	납입금액	3,400원
진 료 기 간	2018.03.08.∼2018.03.12.			미납입금액	134,800원
환 자 유 형	급여2종
체 납 사 유	상기 환자 급여2종 기초수급 대상자로, 보라매병원으로 응급실로 전원됨. 노숙을 하게 되어 수입이 끊겨 진료비 납입이 어려운 상황이며, 자활하여 8월말까지 납입하기로 진료비 지불약속이행서 작성함.
병 명	상세불명의 폐렴			주치의	조영수
위 환자의 진료비 미수가 발생되어 보고합니다. 2018.03.12. 첨부 : 진료비영수증1부. 진료비지불약속이행서1부. 신분증사본1부.