문서번호	원무과-3128
결재일자	2018.3.8.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

				시 민
주무관	원무팀장	원무과장		어린이병원장
박정숙	이철우	김성년		03/08 김재복
협 조

진료비 주요 삭감내역 보고

[2017년 12월 진료분]

2018. 3

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□

진료비 주요 삭감 현황

■ 2017년 12월 진료비 청구 및 삭감현황

(단위 : 원, 건)

구분	청 구 내 역					심 사 결 정 내 역
	청구일	건수	요양급여비용총액	공단부담금	선별급여청구액	통보일	건수	삭감액	삭감률(%)
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※ 선별급여 관련 근거 : 국민건강보험법 제41조의4(선별급여)

- 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 등 대통령령으로 정하는

경우 예비적인 요양급여인 선별급여 실시

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■ 이전 진료분 청구 및 삭감현황

(단위 : 원, 건)

진료년월	구 분	청 구 내 역				심 사 결 정 내 역
		건수	요양급여비용총액	청구액	선별급여청구액	건수	삭감액	삭감률(%)
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■ 주요삭감내역

구 분	입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
입원료(의학관리료)	*******	*********			******************** *****************
하기도증기흡입치료		*******			*****************
검사료	*****				*********** **********************

구 분	입 원 (건강보험)	입 원 (의료급여)	외 래 (건강보험)	외 래 (의료급여)	비 고
방사선단순영상진단료			******		*******************
향정신성약물 (졸피람,디아제팜 등)			***		******************* ***********************
람노스 과립	*****		*****		******************************************** ****************
즉일충전처치			*****		***************** *************
구강내소염술			*****		********************* *************************** ***********************
치과 파노라마 촬영			******		*********************** *********************** ********* *********************
기타	*****	*****
보험 유형별 소계	*******	*********	******	*
내원 형태별 소계	*********		******
2017년 12월 합계	*********

■ 주삭감 내역 - 입원료

□ 입원료 구성 : 의학관리료 40% + 간호관리료 25% + 병원관리료 35%

□ 입원료 삭감 : “의학관리료”조정 4,677,682원 으로, 입원 삭감 총액 4,891,011원의 96% 수준.

※ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 1항 관련, 요양급여의 적용기준 및 방법 (6. 입원)

가. 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며 단순한 피로회복·통원불편 등을 이유로 입원지시를

하여서는 아니된다.

나. 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원계획의 충분성 등을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행해져야 한다.

□ 입원료(의학관리료) 삭감   ▷해당 환아 13명 모두 51병동 재원 (2017. 12월 기준)

☞ 51병동 재원 환아 전체 22명 중, 59%에 해당하는 13명 입원료(의학관리료) 삭감.

(김준서, 김성효, 김한별, 유영광, 무명유애린, 유도진, 무명유영권, 박민율, 박한빈, 이세미, 미상아기, 김율, 무명김진서)

■ 삭감에 따른 대책

□ 의료진 및 관련 부서 담당 삭감내역 메모보고

□ 해당 의료진 및 관련 부서 담당 심사기준 공유

□ 사례별 건강보험심사평가원 재심청구. 끝.