	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상 요양승인 2차 신청(***)

1. 소방행정과-2696(2017.03.02.)호 『2017년 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』과 관련입니다.

2. 공무수행 중 입은 상해에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일    시 : ********************

2) 장    소 : ***********************************

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	김재철 ********	1993********	24* ****	경방

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 관련공문 및 문서 각 1부.

3. 진단서 및 진료기록부 1부.  끝.

	현장대응단장
담당자	김재철		진압3대장	박태희		지휘3팀장	代박종현		현장대응단장	02/20 이성희
협조자
시행	현장대응단-1185	(		)	접수		(		)
우	04375	서울특별시 용산구 한강대로 167 용산소방서 현장대응단	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	02)749-1198	/전송	749-1911	/	kjc2189@seoul.go.kr	/	부분공개(6)