구조·구급증명서(이*태)

	결재	담당자	2팀장	센터장
		안승현	김순재	01/23 김종기

	문 서 번 호	상도119안전센터-344
	접 수 번 호	235
	수 신 자	*************************************

	동작소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 2018-4호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

*************

******************

2. 신고접수일시 : 2018년 01월 05일(23:18)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 서초구 방배동 481-9

4. 사고 및 질환 : 질병없음(복통,호흡곤란)

5. 구조ㆍ구급대 : 서초소방서 방배119안전센터

6. 이송의료기관 : 서울특별시 보라매병원

7. 병원도착시간 : 2018년 01월 05일 (23:35)

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2018년 01월 22일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]