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	서울특별시은평병원
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상요양승인신청

1. 공무원연금법 제35조(공무상요양비) 및 제38조(공무상요양비의 청구 및 지급)와 관련입니다.

2. 간호부 직원중 공무상 부상으로 인하여 다음과 같이 요양을 한 경우로 공무상요양비를 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

◎ 공무상 부상자 요양내역

소속	직급	성명	주민등록번호	병명	요양신청기간	비고
****************	********	***	***********	************	*********************	******

붙임 : 1. 공무상 요양승인 신청서 1부.
2. 진단서 1부.
3. 의무기록사본 1부.
4. 진료비 영수증 5부.
5. 기타증빙서류(안전사고발생보고서,목격자진술서,환자안전사고보고서,근무표) 각1부.
6. 경위조사서 1부. 끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	정다운		서무팀장	김지광		원무과장	01/11 代김지광
협조자
시행	원무과-478	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02)300-8017	/전송	02)300-8099	/	jdw10004ok@seoul.go.kr	/	부분공개(6)