구조·구급증명서(구급)

	결재	담당자	3팀장	119안전센터장
		홍희수	황현종	01/08 김영식

	문 서 번 호	서교119안전센터-157
	접 수 번 호	0089
	수 신 자	김문호(02846 서울특별시 성북구 보문로38길 11 101동 2505호 (동소문동5가, 돈암동일하이빌))

	마포소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 75 호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

김문호

19610815

서울 성북구 동소문동5가 120

2. 신고접수일시 : 2017년 12월 16일 (23:05)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 종로구 종로2가 84-4 대림빌딩

4. 사고 및 질환 : 낙상(열상)

5. 구조ㆍ구급대 : 마포소방서 서교119안전센터

6. 이송의료기관: 인제대학교 서울백병원

7. 병원도착시간 : 2017년 12월 16일 (23:17)

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2018 년  1월 8 일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]