■ 소방공무원 임용령 시행규칙 [별지 제13호 서식] <개정 2015.1.9.>

특별위로금 지급신청서

접수번호

접수일자

처리기간

30일

소 속

관악소방서

신림119안전센터

계급

지방소방위

성명

민기일

주 소

*********************

승인상병명

내측측부인대 파열, 태퇴사두근의 근육 및 힘줄의 손상, 무릎 및 기타부위 타박상

공상년월일

2017. 07. 01.( 18:05 )

공상장소

관악구 신림로 290

신관주유소 앞 도로

입원기간

2017.07.01. ~  2017.07.07.

.    .    .  ～     .    .    .

미출근기간

2017.07.01. ~ 2017.07.11.

특별위로금

입금계좌

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소방공무원법 14조의 3 및 소방공무원임용령 제60조4항에 따라   위와 같이 특별위로금을 신청합니다.

2017년   월        일

신청인           민기일   (서명 또는 날인)

첨부서류

공무상요양승인결정서사본, 입퇴원확인서, 개인별근무상황부 사본

담당자	행정팀장	소방행정과장		결 재
홍성철	代남기범	12/13 구삼서

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]