	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상 요양승인 신청(김백석)

1. 소방행정과-2696(2017.03.02.)호 『2017년 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』과 관련입니다.

2. 공무수행 중 입은 상해에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일    시 : 2017. 10. 14. 14:10경

2) 장    소 : 고려대학교 축구장(경기도 양주시 장흥면 부곡리)

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	****교	김백석 ********	************	5*****	구조

붙임  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 관련공문 및 문서 각 1부.

3. 진단서 1부.

4. 의무기록지 1부.  끝.

	현장대응단장
담당자	김백석		구조2대장	김호영		지휘2팀장	김기원		현장대응단장	12/08 이성희
협조자
시행	현장대응단-9096	(		)	접수		(		)
우	04405	서울특별시 용산구 이태원로 196 이태원119안전센터	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	02-793-1141	/전송	02-798-0119	/	2013012870@seoul.go.kr	/	부분공개(6)