	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 심사청구서(강**)

1. 귀 공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 공무원 연금법 시행령 제30조 「공무상 요양승인」과 관련 우리서 직원에게 발생한 상병으로 인하여 심사청구서를 붙임과 같이 신청합니다.

가. 사건개요

1) 발생일시 : ********************

2) 사고장소 : *************************

3) 상병내용 :******************************

나. 인적사항

소 속	계 급	성 명	연령 (최초임용일)	상병발생시 보직
***** *********	*****	***	**********	****

※ 원본서류 별도송부

붙임  1. 공무상요양승인신청서 및 상병경위 조사서 각 1부.

2. 병원진료 관련문서 1부.

3. 워크샵 관련 문서 3부.  끝.

	도봉소방서장
담당자	차성기		행정팀장	장해욱		소방행정과장	代장해욱		소방서장	12/08 김형철
협조자
시행	소방행정과-13860	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로 666 4층	/
전화	02-955-4124	/전송		/		/	부분공개(6)