문서번호	희망복지지원과-23176
결재일자	2017.12.5.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

		시 민
공무직	생활보장팀장	희망복지지원과장
오미숙	유규용	12/05 김철수

의료급여수급자 사례관리 관련

2017. 하반기 자치구 현장점검 결과 보고

2017.12.

복  지  본  부

(희망복지지원과)

- 의료급여 수급자 사례관리 관련 -

2017년 하반기 자치구 현장점검 결과보고

의료급여 수급권자의 삶의 질 향상과 재정 안정화, 합리적 의료이용 유도를 위해 시행하고 있는 의료급여 사례관리의 현장실태를 점검하고 그 결과를 보고드림

Ⅰ		점검개요

○ 기    간 : ’17. 11.06. ~ 11.20.

○ 대    상 : 12개 자치구

○ 점검대상 사업추진 기간 : ’17. 1월 ~ 10월 (10개월)

○ 점검내용

- 종결자 수 및 관리대상자 수의 적정성

- 사례관리 실적 및 수행에 대한 전산입력 정도

- 신규 의료급여수급자 집합교육 실시 여부

- ’17년 사례관리 연간계획 수립 여부 및 기타 특화사업 추진현황 등

○ 점 검 자 : 市 의료급여관리사

Ⅱ		주요 점검결과

□  신규대상자 선정 및 사례관리 종결자수 적정성 여부

○ 사례관리 신규 대상자는 매월 사회보장정보시스템(행복e음)을 통해 추출된 신규 수급자, 전입자 등 선별하여 선정 후 안내문 발송

○ 사례관리 종결은 12개 자치구 평균 91.6%로 종결자수 적정

- 송파구의 경우 60.8%로 실적이 미흡한 이유는 고위험군, 장기입원군은 입력을 잘 하였으며, 신규군은 실제 관리는 실시하였으나 시스템 상 미반영 상태로 추후 반영 예정임

<자치구별 사례관리 대상 목표 및 실적>

(단위 : 명, %)

구분	계	은평	도봉	용산	중랑	광진	구로	금천	서초	강남	서대문	송파	강동
목표	7,540	1160	580	290	870	580	580	580	290	870	580	580	580
실적	*****	***	***	***	*****	***	***	***	***	***	***	***	***
	****	****	****	****	*****	****	****	****	****	****	*****	****	*****

※ 12개 자치구 총 관리목표 7,540건 중 6,912건 실시(91.6%) : 10월말 종결자 기준

※ 세부결과항목 붙임 1 참조

□  사례관리 수행실적에 대한 전산입력의 적정성

○ 사례관리 수행 유형(방문, 서신, 전화 등)별 실적입력은 대체적으로 적정

<사례관리 유형별 목표 및 실적>

(단위 : 명, 회, %)

구분	종결자	방문	전화	서신
목표	6,912	3,160	7,134	6,912
실적 (비율)		*****	*****	*****
		****	*****	*****

※ 방문의 경우, 장기입원군은 관리기간 내 퇴원시에는 조기 종결하게 되어 방문 목표 횟수를 달성하지 못하는 경우 발생

- 대체로 적정하게 입력이 되어 있었으나, 강남구의 경우 점검일시 기준 장기입원군, 집중관리군에 대한 수행이 입력되어 있지 않아 시정하도록 함

○ 사례관리 종결 대상자에 대한 수급자 개인별 자체평가 입력 적정

○ 수행실적 입력 시 수행내용 체크 및 주요 내용, 상담내용은 적정하게 입력됨

□  신규수급자에 대한 제도 안내 및 교육실시 여부

○ 신규 수급자의 의료급여 과다이용 방지 및 합리적 이용 제고를 위해 교육을 실시하고 있음

- 교육내용 : 의료급여일수 산정방법 및 관리방법, 연장승인 등 의료급여

제도에 대한 전반적인 이용 안내

- 교육현황 : 12개 자치구 모두 시행함(붙임 1 참조)

- 자치구 모두 매달 책정된 신규 수급자에게 안내문 및 리플릿 발송함

□  연간 계획 수립 및 기타 특화사업 등

○ 12개 자치구 모두 전년도 사업 결과보고 및 당해연도 사업계획 수립 작성

○ 사례관리 업무외 기타 행정업무의 증가로 사례관리 집중도 저하

- 의료급여 관리사의 고유업무 이외의 업무 증가로 인해 사례관리 업무를 충실히 수행할 수 없는 실정임

- 보장기관의 인력현황 등을 고려하여 의료급여관리사에게 노인틀니, 임플란트, 산정특례등록 등 업무가 분장 되어 있으며 **************************

사례관리 업무 이외 업무 분장내역	구분	보장기관
	산정특례	***************************************
	노인틀니, 임플란트	*******
	처분사전통지	**********
	상해 환수 업무	**
	산전진료비 등록	***

○ 사례관리 특화사업 추진

◈ 광진구 : 행복돌보미 사업

▻ 추진대상 : 신규 의료급여수급자

추진방법 : 가정방문 및 건강관리 실태 조사

교육내용 : 개별 맞춤형 의료급여제도 안내 및 관련 교육 실시

가사활동 지원 및 병원 동행 서비스 지원 등

◈ 광진구 : 건강한 자아찾기 프로그램 운영

▻ 추진대상 : 고위험군, 집중군, 신규군

추진방법 : 가정방문

교육내용 : 「희망을 주는 화분 키우기」사업으로 상담 후 화분 제공 및 약물             보관함 배부

◈ 구로구 : 고고프로젝트

▻ 추진대상 : 통보되는 과다이용자중 복합질환을 가진 의료급여수급자 20명

추진방법 : 매달 1회 전문위원과 사례회의 실시, 지속적 모니터링 평가

교육내용 : 대상자는 전문집단의 도움으로 올바른 정보(약물, 운동, 질병)를

제공받고 동료집단과 회의를 통해 자신의 건강상태를 진단하여 평가

하며 자가 건강 관리로 자기역량을 강화시킴

◈ 강남구 : 저소득주민 더 건강한 인생누리기 교육

▻ 추진대상 : 신규 의료급여수급자, 비수급 저소득주민(차상위계층, 수급중지자, 제외자등)

추진방법 : 동을 순회하며 각 동주민센터에서 교육

추진내용 : 의료급여 제도교육, 맞춤형 급여 및 수급자 요금 감면제도 등 복지혜택 등

○ 의료급여 사례관리 홍보물․리플릿 제작 배포 : 도봉, 용산, 중랑, 구로

Ⅲ		건의사항

□  장기입원자 사례관리의 어려움이 지속적으로 상존

○ 입원 시 본인부담이 없어 주거나 숙식 등을 목적으로 하는 장기입원자에 대한 구체적인 사후관리 방안 마련 필요

○ 65세이상 장기요양 등급자는 입소 시 인센티브 제공 등 유인책 마련

- 시설부족 또는 시설에 대한 편견으로 입소를 거부하는 경우가 있음

○ 65세미만의 경우 요양등급을 받기 어렵고 거주지나 보호자가 없어 병원을 옮겨다니며 장기입원 사례가 있어 연계할 사회복지시설 필요

□  의료급여 연장승인 업무의 개선 및 신규수급자 관리 강화 필요

○ 수급자 수 증가와 더불어 연장승인 대상자가 증가하고 있음

- 의료급여일수는 연간 입원·투약일수·외래진료 등의 일수를 합하여 연 365일 초과시 연장승인신청서를 받아 급여일수를 연장해 주고 있으며 수급자 수가 증가함에 따라 연장승인 대상자도 증가하고 있음

○ 연장승인 신청 절차의 간소화와 연장승인 제도 개선

- 연장승인 과정을 통해 적정한 의료이용을 유도하고 의료급여증 도용을 발견하여 부당이득금 환수 등 전체진료비 감소에 기여 하며 필요한 제도이나, 연장승인 대상자 발췌·안내·신청서 접수·의료급여심의위원회 심의 등의 과정이 오래 걸려 신청절차 간소화 필요

- 업무비율 중 사례관리 비율보다 연장업무에 대한 비율이 증가하고 있으며 급여일수안내서, 연장승인신청서를 발송한 후에는 문의·상담 전화 및 방문이 많아 다른 업무를 하기가 어려울 정도로 연장승인 제도 개선이 필요함

○ 신규 수급자들의 진료과다 예방 및 건강증진 도모를 위해 관리를 강화

- 신규 수급자 관리는 안내문 발송과 연 2회 집합교육을 실시하고 있으나, 건강증진 및 합리적 의료이용을 유도하도록 실질적인 교육 프로그램이 필요

□  의료급여 사례관리 실적에 대한 평가제도 개선 필요

○ 고위험군(의료급여 부적정이용자) 및 장기입원군 사례관리 대상자 선정시 정확한 기준을 설정하고 평가할 필요 있음

- 전년대비 진료비 감소실적만 평가하므로 고위험군 대상자 선정시 실제   관리가 필요한 대상자를 배제하며 평가에 유리한 대상자를 선발하여 관리   하는 경우가 발생

- 장기입원군은 관리기간 내 퇴원 유무로 평가되어 퇴원 가능할 것 같은 대상자만 선별하여 관리하는 경우 발생

○ 신규수급자에 대한 교육이 실질적인 교육으로 수행되었는지에 대한 평가항목으로 개선이 필요

- 현재 집합교육 실시 여부만 평가하고 있으나, 교육의 질적인 부분도 평가될 수 있도록 성과평가 항목의 개선이 필요

Ⅳ		행정사항

□  현장점검 결과에 따른 자치구 조치사항 수합   : ’17.12.15.

- ’18년 상반기 현장점검 시(’18. 5월~6월) 조치결과 이행여부 확인

□  의료급여사례관리사업지원단으로 결과보고 제출  : ’17. 12월

□  의료급여제도 개선사항 건의                   : 상시

붙임  1. 사례관리 대상자의 종결자수·수행실적·신규자 교육 실적 1 부.

2. 의료급여 사례관리사업 현장점검결과 1 부.

3. 의료급여관리사 업무현황 1부.  끝.