진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	11/15 정태명

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	************************
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	5,880,932원	본인부담금	164,670원	납입금액	142,170원
진 료 기 간	2017.09.08.~2017.11.13.(입원)			미납입금액	22,500원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2017.09.08.실 1705호로 입원한 환자로, 중간비납부는 착실하게 해오셨으나, 비용부족으로 전액 납부하지 못함. 11/20일 수급비 나오는대로 병원계좌로 입금하기로 약속함. 퇴원비 미수처리하고 담당자에게 인계함. ※ 붙임 : 진료비지불약속이행서, 신분증사본, 진료비계산서.확인서. 끝.
병 명	객담 현미경 검사확인 폐결핵			주치의	김동우
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017 년 11 월 14 일