진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	채승경	최낙준	11/15 정태명

차트번호 : ******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	****************************
전 화 번 호	자 택	( ) (HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	2,399,153원	본인부담금	28,890원	납입금액	0원
진 료 기 간	2017.10.31~2017.11.14(입원)			미납입금액	28,890원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	상기환자는 2017.10.31. 1409호실로 입원한 환자로, 균 음전되어 퇴원결정됨. 20일 수급비가 아직 나오지 않아, 12/14일 약타러 오실 때 납부하시기로 약 속함. 주치의 알콜중독으로 정신병원 입원 치료 권유함.. ※ 붙임 : 진료비지불약속이행서, 신분증사본, 진료비계산서.사유서. 끝.
병 명	객담 현미경 검사확인 폐결핵			주치의	조영수
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017 년 11 월 14 일