	용산소방서
수신자	소방행정과장
(경유)
제 목	공무상 요양승인 신청(민병진)

1. 소방행정과-2696(2017.03.02.)호 『2017년 소방공무원 보건안전 및 복지 집행계획 알림』과 관련입니다.

2. 공무수행 중 입은 상해에 대한 공무상 요양승인 신청서를 다음과 같이 제출합니다.

가. 상병발생경위

1) 일    시 : 2017. 10. 08. 16:00경

2) 장    소 : 용산소방서 현장대응단 차고 앞

나. 상병발생자 인적사항

소속	계급	성명	임용일자	근무년수	당시직위	비고
*****	*****	*** **********	**********	*****	**

붙임  :  1. 공무상요양승인신청서 1부.

2. 근무일지 1부.

3. 진단서 1부.

4. 의무기록지 사본 1부.  끝.

	현장대응단장
담당자	민병진		진압3대장	박태희		지휘3팀장	김동열		현장대응단장	11/05 이성희
협조자
시행	현장대응단-8074	(		)	접수		(		)
우	04398	서울특별시 용산구 한강대로 167	/	http://fire.seoul.go.kr/yongsan
전화	793-0119	/전송	792-5117	/	22815@seoul.go.kr	/	부분공개(6)