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	서울특별시은평병원
수신	한국도박문제관리센터장
(경유)
제목	도박중독 외래치료비 청구서(2017.9월)

1.「2017년 도박중독 외래 치료비 지원 사업안내」관련입니다.

2. 귀 기관에서 의뢰한 아래 대상자의 외래 치료비를 청구하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 청구내역

의뢰기관	환자명	진료기간	건수	청구금액 (본인부담)	청구내역	비고
한국도박문제 관리센터	***	2017.9월	2	34,600원	********	외래 치료비 연 80만원까지 지원 (진료비, 약제비, 검사비 등)

나. 입금계좌 : ************************************

붙 임 : 1. 도박중독 외래 치료비 청구서 1부(별송)

2. 진료비 영수증 2부(별송).  끝.

	서울특별시은평병원장
주무관	김연규		원무팀장	代장나미		원무과장	10/31 이동문
협조자
시행	원무과-15966	(		)	접수		(		)
우	03476	서울특별시 은평구 백련산로 90 서울특별시 은평병원	/	http://ephosp.seoul.go.kr
전화	02-300-8053	/전송	02-300-8098	/	plpmn@seoul.go.kr	/	부분공개(6)