구급증명서

	결재	서무담당	진압1팀장	센터장
		안영미	성시복	10/26 김양진

	문 서 번 호	신도림119안전센터-4596
	접 수 번 호	민원접수-6106
	수 신 자	우성범

	구로소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제100호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

******

************************

2. 신고접수일시 : 2017년 6월 15일  (09:09)

3. 사고발생장소 : ************************

4. 사고 및 질환 : (질병)

5. 구조ㆍ구급대 : 현장대응단

6. 이송의료기관 : ***********

7. 병원도착시간 : 2017/06/15 09:26

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2017년 10월 26일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]