진료비 미수발생 보고서

결재	★담당자	원무팀장	원무과장
	이윤정	최낙준	10/24 정태명

차트번호 : *******

환자명 (채무자)	***		주민등록번호	**************
주 소	********************
전 화 번 호	자 택	(HP) *************
	직 장	( )
총 진 료 비	9,420,446원	본인부담금	297,270원	납입금액	0원
진 료 기 간	2017.08.10.∼2017.10.24.			미납입금액	297,270원
환 자 유 형	급여1종
체 납 사 유	몸이 아파 경제활동을 못하여 기초생활수급자가 되었고, 이번 달 기초생활수급비를 수령하였으나 밀린 공과금 납부로 현재 입원비 수납이 불가하여 미수 발생함. 매 월 최소 3만원씩 분할 납부하기로 진료비지불약속이행서 작성함.
병 명	항결핵제 내성			주치의	권오우
위 환자의 진료비가 체납이 되어 보고합니다. 2017년 10월 24일