문서번호	간호부-11579
결재일자	2017.10.23.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

						시 민
주무관	담당주사		QI실장		진료부장		서북병원장
현순필	송경옥		송은향		서해숙		10/23 박찬병
협 조
	간호부장					代임미숙
	약제부장					정덕숙
	원무과장					정태명
	간호2과장					정남숙
	영상의학과장					전혜상
	결핵1과장					조영수

2017년 3/4분기 「환자안전사건」 분석결과 보고

2017. 10.

서울시 서북병원(QI실)

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
성별분리통계	● 성별분리통계 작성여부를 검토하였습니까? 예) 인적통계 남·여 구분, 수혜집단의 남·여 구분 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 불필요한 외국어·외래어 표현 대신 바른 우리말을 사용하였습니까? 예) 스페이스, 플랜, 앵커시설, 거버넌스, 인큐베이팅, 매칭 등	□	■
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	□	■
지속 가능성	● 정책·계획 등의 지속가능성을 검토하였습니까? 예) 지역경제 발전, 사회적 형평성, 환경의 보전 등	□	■

2017년 3/4분기 『환자안전사건』 분석결과 보고

환자안전사건 보고현황 분석을 통해 안전사건 원인과 근본적인 해결방안을

찾아 개선함으로서, 안전사건 재발을 예방하여 환자안전과 의료서비스 질 향상에 기여하고자 함.

Ⅰ				개 요

추 진 근 거 : 서울특별시서북병원규정(환자안전보고체계)

분석자료근거 : 환자안전보고체계 규정에 의거 입원환자 안전사건 발생

보고내용(EMR)

분석자료기간 : 2017. 7월 ~ 9월

분석내용

- 입원환자 현황 분석

- 성별, 연령별, 진료과별 등 안전사건 분석

- 환자안전사건 유형별, 등급별 분석

- 환자안전사건 유형별 원인 분석 등

분석방법 : 엑셀통계프로그램 이용 분석

Ⅱ				일반현황

입원환자 일반현황                                      (단위:명,건,%

구분		재원환자수	입원환자수	퇴원환자수	외출건수	외박건수	병상가동율
2017년 3/4분기	7월	9,493	168	143	360	33	85.6
	8월	9,716	147	158	368	30	87.8
	9월	8,965	145	165	345	32	83.7
	소계	28,174	460	466	1,073	95
	월평균	9,391	153	155	358	32	85.7

구분		재원환자수	입원환자수	퇴원환자수	외출건수	외박건수	병상가동율
2016년 3/4분기	월평균	8,839	150	159	283	50	73.5
2016년	월평균	8,901	481	486	755	114	75.0

)

2017년 3/4분기 월평균 재원환자수는 9,391명, 병상가동율은 월평균 85.7%로 나타났으며 7월 이후 병상가동율이 상승하는 양상을 보임.

2017년 3/4분기 월평균 외출 358건, 외박 32건으로 전년도와 비교해 외출 건수가 증가한 것으로 나타남.

Ⅲ				등급별 안전사고

등급별 안전사건 보고현황                                (단위:건,%)

등 급		건 수	%	건 수	%
합 계		5	100	5	100
위해사건	level 3.	5	100	5	100
	level 4.	-	-
적신호사건	level 5.	-	-	-	-
	level 6.	-	-

환자에게 위해가 발생하는 안전사건인 위해사건(level 3~4)과 적신호사건(level 5~6) 중 위해사건만 발생함.

위해사건 중 level 3 단계가 5건 발생하였으며, 안전사건 종류는 ‘낙상’ 3건,

‘욕창’ 2건으로 보고됨.

등급별 주요 안전사고 현황                                   (단위:건)

등 급 합 계	위해사건		적신호사건
	level 3.	level 4.	level 5.	level 6.
5	5	-	-	-
1순위	낙상 (3건/60.0%)	-	-	-
2순위	욕창 (2건/40.0%)	-	-	-

- 위해사건인 level 3. 단계의 안전사고 4건 중 3건은 ‘낙상’, 2건은 ‘욕창’으로     보고되었으며, level 4. 단계의 안전사고는 없었음.

- level 5~6단계인 적신호 사건은 보고되지 않았음.

Ⅳ				안전사고 보고현황

구분		총계	낙상	탈원	무단 외출	미귀원	음주소란	병실 소란	폭행	외상	화상	욕창	투약오류	검사오류	접수 오류	기타
2017 3/4분기	위해사건	5 (100)	3 (60.0)	-	-	-	-	-	-	-	-	2 (40.0)	-	-	-	-
2017 누계	위해사건	15 (100)	11 (73.3)	-	-	-	-	-	-	-	-	2 (13.3)	2 (13.3)	-	-	-
2016 3/4 분기	위해 사건	7 (100)	7 (100)	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
2016	위해 사건	21 (100)	16 (76.0)	-	-	-	-	-	-	1 (4.8)	1 (4.8)	1 (4.8)	1 (4.8)	-	-	1 (4.8)

유형별 보고현황                                          (단위:건,%)

2017년 3/4분기 위해사건은 5건 발생하였으며 2016년 3/4분기와 비교해 위해사건 발생건수는 약간 감소됨.

2016년 3/4분기에는 낙상 안전사건만 보고된 반면, 2017년 3/4분기에는 낙상, 욕창이 발생함.

성별 보고현황

구 분	남		여		총 계
	위해사건	적신호사건	위해사건	적신호사건	위해사건	적신호사건
건수	4	-	1	-	5	-
%	80.0	-	20.0	-	100	-

구분	성별	1위 / 건수(%)		2위 / 건수(%)		3위 / 건수(%)		4위 / 건수(%)		5위 / 건수(%)
위해 사건	남	낙상	2(50.0)	욕창	2(50.0)	-	-	-	-	-	-
	여	낙상	1(100)	-	-	-	-	-	-	-	-

- 성별 위해사건 발생은 남성 80.0%, 여성 20.0%로 남성의 안전사고 발생률이      더 높으며,

- 남성은 ‘낙상’ 2건, ‘욕창’ 2건이 보고되었으며 여성은 ‘낙상’ 1건 만이 보고됨.

구분			20대	30대	40대	50대	60대	70대	80대	90대
위해사건	계	5	-	-	-	2	2	1	-	-
		100	-	-	-	40.0	40.0	20.0	-	-
	순위	1순위	-	-	-	낙상(1)	낙상(1)	낙상(1)	-	-
		2순위	-	-	-	욕창(1)	욕창(1)	-	--	-

연령별 보고현황                                          (단위:건,%)

- 연령별 위해사건 발생은 50대, 60대, 70대에서 발생하였으며 50대, 60대는

‘낙상’ 과 ‘욕창’, 70대는 ‘낙상’ 발생이 보고됨.

시간대별 보고현황                                         (단위:건)

구분	0시	01시	02시	03시	04시	05시	06시	07시	08시	09시	10시	11시
위해사건	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

구분	12시	13시	14시	15시	16시	17시	18시	19시	20시	21시	22시	23시
위해사건	1(낙상)	-	1(낙상)	-	-	-	-	-	-	1(낙상)	-	-

위해사건으로 보고된 ‘낙상’의 발생시간을 살펴보면 오후 12시, 2시, 21시에 발생함.

구분	합-	결핵과		가정의학과		내과		재활의학과		신경과	치과
위해 사건	5건/ 100%	1건/20.0%		건/20.0%		1건/20.0%		2건/40.0%		-	-
평균 재원환자 수 대비 위해사건 비율		0.010		0.010		0.010		0.021		-	-
1위		낙상	1건	낙상	1건	낙상	1건	욕창	2건	-	-
2위		-	-	-	-	-	-	-	-	-	-

진료과별 보고현황

위해사건은 결핵과 1건(20.0%), 가정의학과 (20%), 내과 1건(20.0%), 재활의학과 2건(40.0%)로 보고됨.

평균재원환자수 대비 위해사건 발생비율은 재활의학과가 가장 높은 것으로 나타남.

Ⅴ				안전사건 세부분석

낙상관련 원인분석

1. 발생등급                                               (단위:건, %)

구분	합계	위해사건		적신호사건
		Level 3.	Level 4.	Level 5.	Level 6.
건	3	3	-	-	-
%	100	100	-	-	-

위해사건인 Level 3. 등급이 3건(100%) 발생함.

적신호사건은 발생하지 않음.

2. 낙상환자 세부현황

1) 성별 및 연령                                           (단위:건, %)

구분	성별			연 령 대
	합계	남성	여성	합계	20대	30대	40대	50대	60대	70대	80대	90대
위해사건	3	2	1	3	-	-	-	1	1	1	-	-
	100	66.6	33.3	100	-	-	-	33.3	33.3	33.3	-	-

위해사건은 남성 2건(66.6%), 여성 1건(33.3%)으로 남성이 더 높은 비율로 발생함.

- 연령대별 낙상 발생 현황을 살펴보면 50대, 60대, 70대에서 각 1건이 발생함.

2) 진료과                                                (단위:건, %)

구분	합계	결핵과	가정의학과	내과	신경과	재활의학과
위해사건	3	1	1	1	-	-
	100	33.3	33.3	33.3	-	-

낙상사고 중 위해사건은 ‘결핵과’, ‘내과’, ‘가정의학과’에서 각 1건씩 발생함.

3) 의식상태                                              (단위:건, %)

구분	합계	명료	졸음	혼돈	반혼수	혼수
위해사건	3	2	-	1	-	-
	100	66.6	-	33.3	-	-

위해사건으로 보고된 낙상환자의 의식 상태는 ‘명료’와 ‘혼돈’으로 나타남.

4) 활동기능                                              (단위:건, %)

구분	합계	독립적	부분적 의존	항상 도움	의존적	bed bound
위해사건	3	-	2	1	-	-
	100	-	66.6	33.3	-	-

낙상 위해사건은 활동상태가 ‘부분적 의존’ 과 ‘항상 도움’ 받는 환자에게서 발생

하는 것으로 보고되었으며,

이중 1건은 ‘화장실’에서 발생하였고 환자 자의로 EKG 및 수액 제거 후 화장실에서 소변 보고 난 뒤 쓰러진 상태로 발견됨

‘침대’에서 발생한 낙상 사고는 간병인 화장실 간 사이 침대 아래에 떨어진 휴지 줍기 위해서 침상난간 넘어 손 뻗다가 중심 잃고 옆 침대 침상난간에 두부 및 어깨 부딪힘.

활동상태가 ‘부분적 의존’ 인 1건은  ‘낙상 고위험 환자’였으며 ‘전신쇠약’의

기저질환이 있는 것으로 보고됨.

활동상태가 ‘항상 도움’인 환자는 역시 ‘낙상 고위험 환자’로 ‘전신쇠약’ 과 ‘어지러움’의 기저질환이 있는 것으로 보고되었으며, 약간의 찰과상이 있어 주의관찰 함.

5) 보조기구 사용 여부(중복체크)                             (단위:건, %)

구분	합계	휠체어	보행기	지팡이	사용안함
위해사건	2	1	-	-	2
	100	33.3	-	-	66.6

위해사건 낙상환자의 보조기구 사용은 ‘휠체어’ 사용이 1건, ‘사용 안함’ 이 2건으로 보고됨.

3. 낙상환자 위험요인

1) 환자관련 위험요인(중복체크)                             (단위:건, %)

구분	합계	흥분	어지러움	전신 쇠약	마비	시력 장애	체위성 저혈압	평형 장애	보행 장애	수면 장애	낙상 과거력 (1년이내)	해당 사항 없음
위해사건	6	-	1	2	-	-	-	-	2	-	-	1
	100	-	16.6	33.3	-	-	-	-	33.3	-	-	16.6

환자관련 낙상 위험요인은 ‘전신쇠약’, ‘보행장애’, ‘어지러움’으로 보고되어 낙상 발생 환자의 주된 위험요인으로 분석됨.

2) 약물1)관련 위험요인(중복체크)                            (단위:건, %)

구분	합계	항우울제	항불안제	항정신치료제	최면진정제	이뇨제	항고혈압제	사용하지않음
위해사건	4	-	-	2	-	1	1	-
	100	-	-	50	-	25	25	-

1) 약물 : 낙상발생 시점 24시간 이내 투여된 약물

‘이뇨제, 항정신치료제, 항고혈압제’ 등 낙상 관련 고위험 약물을 사용하는 환자에게서 낙상발생이 많은 것으로 보고됨.

4. 낙상 발생장소 및 주변환경

1) 낙상장소                                            (단위 : 건 , %)

구분	합계	병실안	화장실	침대에서	복도	휴게실	샤워실	배선실	치료실	기타
위해사건	3	-	1	2	-	-	-	-	-	-
	100	-	33.3	66.6	-	-	-	-	-	-

‘침대’와 ‘화장실’에서 낙상이 3건(100%) 발생하여 낙상이 가장 많이 발생하는

장소로 보고됨.

‘화장실’에서 발생한 낙상 1건은 환자 자의로 EKG 및 수액 제거 후 화장실에서

소변 보고 난 뒤 쓰러진 상태로 발견됨

‘침대’에서 발생한 낙상 사고는 간병인 화장실 간 사이 침대 아래에 떨어진 휴지 줍기 위해서 침상난간 넘어 손 뻗다가 중심 잃고 옆 침대 침상난간에 두부 및 어깨 부딪힘.

또 다른 낙상사고 1건은 ‘침대’ 위에 서서 서랍에 있는 과자를 꺼내다 침상 아래로 떨어져 병실 바닥에 머리를 부딪힌 사건임.

2) 침대에서 낙상했을 경우 주변 환경(중복체크)                  (단위 : 건)

침대에서 낙상했을 경우
구 분	합계	보조난간은 올려져있음	침대바퀴는 고정되어있음	침상 위 물건에 걸림	억제대사용
위해사건	7	3	3	1	-

침대에서 낙상이 발생한 경우 보조난간은 올려져 있었으며 침대바퀴 또한 고정되어 있었던 것으로 보고됨.

3) 낙상 발생 시 보호자, 의료인 현장 유․무                    (단위 : 건, %)

구분	합계	유	무
위해사건	3(100)	-	3(100)

위해사건 발생 시 보호자나 의료인이 현장에 없었음.

5. 중재 내용

1) 신체손상정도                                            (단위 : 건, %)

구분	합계	위해사건
		abrasion	hematoma	laceration	fracture	head injury	기타	없음
건수	3	2	-	-	-	-	-	1
%	100	66.6	-	-	-	-	-	33.3

낙상 발생 후 신체손상정도를 살펴보면 ‘화장실’에서 발생한 낙상 1건은 찰과상(abrasion) 발생하였으나 주의 관찰함.

간병인 화장실 간 사이 ‘침대’ 아래에 떨어진 휴지 줍기 위해서 침상 난간 넘어 손 뻗다가 중심 잃고 옆 침대 침상난간에 두부 및 어깨 부딪힌 사건은 특별한 신체적 손상은 없었음.

또한 ‘침대’에서 병실 바닥에 떨어진 환자는 약간의 찰과상 있어 간단 처치함.

2) 검사내용                                               (단위:건, %)

구분	합계	없음	X-ray	C-T	혈당검사	기타
위해사건	5	-	2	2	1	-
	100	-	40.0	40.0	20.0	-

- 위해사건 낙상 발생 후 검사내용은 X-ray 촬영이 2건으로 나타났으며, C-T 2건,    혈당검사 1건 검사한 것으로 보고됨.

3) 처치사항                                                (단위:건, %)

구분	합계	observation	simple Dx	suture	transfer	cast
위해사건	3	2	1	-	-	-
	100	50.0	50.0	-	-	-

낙상 2건은 상태를 관찰하였고, 1건은 간단 처치함.

욕창관련 원인분석

1. 발생등급                                               (단위:건, %)

구분	합계	위2 건		적신호사건
		Level 3.	Level 4.	Level 5.	Level 6.
건	2	2	-	-	-
%	100	100	-	-	-

욕창 관련 위해사건은 2건 보고되었으며 적신호사건은 발생하지 않은 것으로 나타남.

2. 욕창 안전사고 환자 세부 현황

1) 성별 및 연령                                          (단위:건, %)

구분	성 별			연 령
	합계	남성	여성	합계	20대	30대	40대	50대	60대	70대	80대	90대
위해사건	2	2	0	2	-	-	-	1	1	-	-	-
	100	100	0	100	-	-	-	50	50	-	-	-

욕창은 남자환자에게서 100% 발생하였으며 50대, 60대 환자에게 발생된

것으로 보고됨.

2) 진료과                                               (단위:건, %)

구분	합계	결핵과	가정의학과	내과	신경과	재활의학과	치과
위해사건	2	-	-	-	-	2	-
	100	-	-	-	-	100	-

위해사건 욕창이 보고된 진료과는 재활의학과가 100%로 발생 보고되었으며 이는 재활의학과 환자 특성 상 부동, 실금/실뇨가 원인으로 분석됨.

구분	합계	발생부위		욕창단계
				stage11)	stage22)	stage33)	stage44)
위해사건	2	coccyx	trochant	1	1	-	-
	100	1	1	1	1	-	-

3) 발생부위 및 욕창 단계                                 (단위:건, %)

1) stage1:표피손상, 홍반      2) stage2:표피,진피손상, 찰상, 수포

3) stage3:표피,진피,피하조직손상, 사강형성   4) stage4:피하조직, 근육, 뼈 손상, 사강형성, 괴사

욕창 발생부위는 Coccyx과 Great trochanter부위로 보고되었으며 stage 1, 2 단계로 보고됨.

3. 발생원인(중복체크)                                      (단위:건, %)

구분	합계	의식불명	감각장애	부동	실변/실금	습기	기타
위해사건	3	-	-	1		1	1
	100	-	-	33.3		33.3	33.3

위해사건 욕창 발생원인은 부동, 습기, 기타로 나타남.

4. 욕창 위험요인

1) 환자관련 위험요인(중복체크)                            (단위:건, %)

구분	합계	발열	압력	접착제 부위	화상	처방성 부동자세	저알부민 혈증	기타
위해사건	2	-	2	-	-	-	-	-
	100	-	100	-	-	-	-	-

위해사건 욕창발생의 환자관련 위험요인은 압력이 한부위에 지속적으로 가해지는 것이 100%로 나타나 가장 높은 위험요인으로 나타남.

2) 활동 및 기능                                          (단위:건, %)

구분	합계	부분적 도움	항상 도움필요	의존적	bed bound
위해사건	2	1	-	-	1
	100	50.0	-	-	50.0

위해사건 욕창발생은 독립적인 생활이 가능한 환자에게서는 발생되지 않았으며 도움이 필요한 환자(부분적인 도움 필요, bed bound)에게서만 발생함.

Ⅶ				분석결과 및 개선사항

전체안전사고

□ 위해사건은 level 3. 4건이 보고되었으며, 발생한 안전사건 종류는 낙상 3건,

욕창 2건으로 나타남.

□ 전년도 같은 기간과 비교해 2017년 3/4분기에 위해사건 발생은 약간 감소

(7건→5건)하였으며 2016년 3/4분기에 보고되지 않았던 ‘욕창’이 2건 보고됨.

낙상

□ 위해사건으로 보고된 낙상환자의 의식상태는 모두 ‘명료’와 ‘혼돈’으로 보고됨.

□ 환자관련 낙상 위험요인은 ‘전신쇠약’, ‘어지러움’ 이 각 50%로 낙상 발생       환자의 주된 위험요인으로 분석됨.

□ 낙상 위해사건의 발생시간은 12시, 2시, 21시에 발생함.

- 낙상 고위험 약물을 복용하고 어두운 환경에서 수면시간에 이동하려 할 때는       혼자서 이동하지 않고 보호자 또는 의료인의 도움을 받도록 낙상예방교육을       실시하는 것이 필요할 것으로 분석됨.

욕   창

□ 위해사건 욕창발생 환자관련 위험요인은 압력이 한부위에 지속적으로 가해지는 것이

100%로 나타나 가장 높은 위험요인으로 나타남

□ 위해사건 욕창발생은 독립적인 생활이 가능한 환자에게서는 발생되지 않았으며

도움이 필요한 환자(부분적인 도움 필요, bed bound)에게서만 발생함.

Ⅷ				기대효과

□ 해당부서에서는 분석결과에 따른 환자안전사고 예방을 위한 계획 수립 후 시행     결과 경영진 보고

□ 전 직원 공유를 통한 환자 안전사고 예방인식 강화.  끝.