문서번호	현장대응단-9393
결재일자	2017.10.20.
공개여부	부분공개(6)

담당자	지휘1팀장	현장대응단장
이건웅	전정환	전결 10/20 민원석

화재발생종합보고서

화재번호		2017 – 10 - 226
출동일시		2017. 10. 15. 17:21(완진 17:49, 상황종료 18:28)
발생장소		******************************
피해 내역	인명	없음
	재산	**********************************
화재원인		전기적요인(트래킹) 추정
발화개요		************************ 구두공장 내 신발건조기 아래 부분에 위치한 기판과 전원공급스위치에서 전기적요인(트래킹)에 의해 화재가 발생한 것으로 추정됨.
※ 참고사항

관 악 소 방 서 장

관악구 남부순환로 ******** 화재현장 조사서

Ⅰ		화재발생 개요

1. 발생일시 : 2017. 10. 15. 17:21(완진 17:49, 상황종료 18:28)

2. 발생장소 : ********************

3. 발생대상 : ************************

4. 대상물구조 : 양식 철근콘크리트조 스라브가 4/1층 1동 총면적 946.85㎡

5. 인명피해 : 없음 ※ 대피유도 1명

6. 재산피해 : **********************************

○ 부동산 : ****************

○ 동  산 : ****************************************************************************************************************************

7. 동원자원

○ 인  원 : 62명(소방 49, 의소대 , 경찰 11, 구청  , 전기 2, 가스 , 기타 )

○ 장  비 : 17대(펌프 4, 탱크 4, 굴절 1, 고가 , 구조 2, 구급 2, 기타 4)

Ⅱ		화재조사 개요

1. 조사일시 : 2017. 10. 15. 17:21 ~ 18:28

2. 조 사 자 : 소방장 이건웅(보고서 작성자), 소방위 서원용  ※ 지휘1팀장 소방경 전정환

3. 발화지점 : ******** 구두공장 내 신발건조기 아래 부분

4. 화재원인 : 전기적요인(트래킹) 추정

5. 화재개요 : ************************ 구두공장 내 신발건조기 아래 부분에 위치한 기판과 전원공급스위치에서 전기적요인(트래킹)에 의해 화재가 발생한 것으로 추정됨.

Ⅲ		화재건물(장소) 현황

1. 건축물 현황

○ 양식 철근콘크리트조 1동 4/1층 연면적 946.85㎡ 4층 1호 183.52㎡ 중 183.52㎡

○ 층별현황 : 지하1층(공실), 1층(편의점), 2층(공장), 3층(사무실), 4층(공장), 옥상(주택)    ※ 사용승인 : 1986. 12. 1.

2. 소 유 자 : ***************************************

3. 점 유 자 : ***************************************

4. 소방안전관리 : 해당 없음(일반대상물)

5. 소방(위험물)시설 : 비상경보설비, 소화기, 유도등

6. 보험가입 : 하나로재산종합보험, 가입금액 20,000,000원(보상금액 20,000,000원)

7. 위치도 및 건물사진

위치도	건물사진

8. 기상상태

날씨	온도	습도	풍향	풍속	기상 특보
구름많음	20.4℃	32%	북동풍	2.7 ㎧	해당 없음

Ⅳ		화재현장 및 초기상황

1. 화재발생 이전 상황

○ 화재발생 대상은 구두 제조공장으로써 연마작업을 위한 그라인더, 분진을 배출하기 위한 집진기, 신발건조를 위한 신발건조기, 압축기 등을 사용하여 왔으며 내부에는 신발 완제품 1,400켤레, 신발 반제품 500켤레, 가죽원단 16,500㎡가 보관중이었음

○ 화재발생일은 일요일인 관계로 구두공장이 휴일이었으며, 전일(토요일) *** 외 20명이 업무를 하고 최종 퇴근 시간은 23:25분경 이었음

2. 발견, 통보 및 관계자 진술

○ 최초 신고자 ***********이 친구를 배웅하기 위해 우진빌딩 앞 버스정류장에서 버스를 기다리는 중 **** 4층 좌측 창문에서 연기가 나오는 것을 보고 119에 화재 신고함

○ 건물관리인 ***********가 지하 1층(공실) 창고를 청소하고 옥상 주택에서 세면 중 4층 그라인더실 환풍구에서 타는 냄새와 검은 연기가 올라오는 것을 목격하고 119에 화재 신고하고 옥상으로 대피함

3. 소방 활동상황

○ 화재건물은 대로변에 인접하여 특수차량 및 소방차 진입에 어려움이 없었으며, 본서에서 2.3km에 위치하고 있고 도로상황은 원활하여 출동에 지장이 없었음

○ 구조대 도착 시 출입문이 시건되어 있어 강제 시건을 개방하고 선착대(관악대) 40mm수관 5본을 4층 까지 연장하여 내부로 진입하였으며, 후착대(봉천대)는 건물 C면(뒷쪽) 주차장쪽으로 40mm 수관 3본을 연장하여 외부에서 화점에 방수하여 초기 화재진압을 함

○ 구조대가 화재건물 옥상에 대피한 거주자 ***********를 지상으로 대피 유도하고, 화재층 내부 인명검색 및 안전조치 실시함

○ 재난조사, 재난감식 및 안전관리는 화재조사와 현장 안전관리 실시함

○ 상황관리는 상황판 게시 및 상황전파 실시함

4. 평면도

Ⅴ		발화지점 및 화재원인

□ 발화지점 검토

1. 관계자 진술

○ 1년 전 신발건조기를 설치하면서 3상 전원을 별도로 설치하지 않고 단상 전원으로 설치 및 사용하였고, 퇴근시 공장내 전원을 모두 OFF 시키지만 신발건조기는 별도로 전원선이 연결되어 있어 평시 통전 상태로 놓아 두고 퇴근한다고 함

2. CCTV 분석

○ 공장 내부 CCTV가 설치되어 있어 분석해 본 결과 당일 17:19경 신발건조기 아래에서 최초 단락에 의한 화재가 발생되는 것이 목격됨【사진 9】

3. 발화장소 구조 및 가연물배치 상황

○ 발화장소는 구두 제조공장이며, 출입구 오른쪽에는 냉․난방기가 설치되어 있고 왼쪽에는 정수기 및 신발건조기가 설치되어 있으며, 내부에 약 1,400켤레의 완제품 구두, 500켤레 반제품 구두 및 16,500㎡ 가죽원단이 보관되어 있고, 안쪽으로는 그라인더실이 있고 그라인더, 집진기, 압축기가 설치되어 있음

○ 천정은 스티로폼 단열재로 마감되어 있어 연소확대 원인이 됨

4. 발화지점 연소 상황

○ 발화지점 부근에 완제품 구두가 진열되어 있어 신발건조기 아래에서 시작된 화재가 보관중인 구두와 벽 외장재, 천정 마감재(스티로폼)을 통해 연소가 진행되었으며, 주차장쪽 창문(건물 뒷편)을 통해 화염이 분출됨

○【사진 7】을 보면 신발건조기 아래 모터부분이 최초 착화물에 의한 수열로 변색이 심하게 나타남

○【사진 8】을 보면 신발건조기 아래부분에서 시작된 화염으로 인해 V패턴을 그리면서 상층부로 화재가 진행됨

5. 발화지점 검토 소결

○ 발화지점은 화재패턴 및 CCTV 분석 결과 신발건조기 아래 작동타이머, 온도조절기, 공기순환스위치의 전원공급스위치에 평소 구두 밑창 그라인더 작업에 의해 발생한 분진이 쌓이면서 전압이 인가된 이극도체간의 소규모 방전 발생이 반복되어 전기적요인(트래킹)으로 인해 최초 화재가 발생하였으며, 구두 등 가연물을 태우고 천정 마감재로 화재가 확대된 것으로 추정됨

□ 화재원인 검토

1. 전기적 요인

○ 평소 구두굽 그라인더 작업에 의해 발생한 분진이 공장 내부에 축적되어 있었으며 이로 인해 신발건조기 아래 전원공급스위치에서 전기적요인(트래킹)에 의해 화재가 발생된 것으로 추정되며 CCTV 분석결과 신발건조기 모터 아래부분에 놓여진 기판 및 전원공급스위치에서 최초 불꽃이 발생되는 것이 목격됨

○ 전원공급스위치에는 신발건조기 작동 타이머, 온도 조절기, 공기순환스위치가 통전된 상태로 탄화됨【사진 10】

○ 단락에 의한 화재발생으로 분전반 전원스위치가 off상태로 발견됨【사진 11】

2. 고의적(방화) 요인

○ 선착대(관악대) 도착시 공장 출입문은 잠겨 있었으며, 발화지점 주변에서 방화에 사용될 만한 연소촉진제 등이 발견되지 않아 고의적 방화는 배제함

3. 인적부주의 측면

○ 휴일인 관계로 공장 내부에는 작업자가 없었고, 인적부주의로 인한 화재 발생은 희박한 관계로 배재함

4. 기계적 요인

○ 휴일인 관계로 공장 내부에서의 기계 가동 등은 없었으며, 발화지점에서 기계적 요인에 의한 화재발생은 희박하여 배제함

5. 가스적 요인

○ 발화장소 및 발화지점에서의 가스 사용 등이 없어 배제함

6. 기 타

○ 특이사항 없음

7. 화재원인 검토 소결

○ CCTV 확인 및 화재패턴 분석 결과 평소 그라인더 작업에 의해 발생되는 분진이 공장 내부에 쌓여 신발건조기 아래에 설치 된 전원공급스위치에서  전기적요인(트래킹)에 의한 화재가 발생하여 인근 가연물(완제품 구두)에 연소 확대된 것으로 추정됨

Ⅵ		기타사항

1. 예상되는 사항 및 조치사항

○ 화재피해복구 및 화재보험 수혜내용 등에 관한 사항을 관계자에게 안내하고, 유사한 화재가 발생치 않도록 방지조치를 할 것을 요청함

붙임 1		화재현장 사진

사진 1	화재사진	촬영날짜
○ 최초 도착시 건물 뒷편 4층 창문을 통해 화염이 분출됨		’17. 10. 15.

사진 2	내부 진입	촬영날짜
○ 방화문을 강제 시건 개방 후 내부로 진입		’17. 10. 15.

사진 3	내부사진	촬영날짜
○ 내부 연소사진		’17. 10. 15.

사진 4	내부 사진	촬영날짜
○ 내부 연소사진		’17. 10. 15.

사진 5	내부사진	촬영날짜
○ 내부 연소사진		’17. 10. 15.

사진 6	내부 사진	촬영날짜
○ 내부 연소사진		’17. 10. 15.

사진 7	최초 발화지점	촬영날짜
○ 전원공급장치에서 단락으로 인해 발화되어 모터가 수열됨		’17. 10. 15.

사진 8	화재진행 방향	촬영날짜
○ 신발건조기 아래에서 시작된 불이 V패턴을 그리며 위로 향함		’17. 10. 15.

사진 9	CCTV 분석화면	촬영날짜
○ 신발건조기 아래에서 단락에 의한 화재발생 화면이 CCTV에 녹화됨		’17. 10. 15.

사진 10	최초 탄화물	촬영날짜
○ 신발건조기 아래에서 발견된 기판 및 전원공급장치 탄화물		’17. 10. 15.

사진 11	분전반 사진	촬영날짜
○ 단락에 의한 화재발생으로 분전반 스위치가 off됨		’17. 10. 15.

붙임 2		연소피해자 현황

1	위치	************** ***************		대상	******* ********
소유자	***************************
점유자	***************************
건 물 구 조	양식 철근콘크리트조 1동 4/1층 연면적 946.85㎡ 4층 1호 183.52㎡
소 실 내 용	부동산		****************
	동 산		****************************************************************************************************************************
인명피해			없음
※ 기타사항