구조·구급증명서(박*명)

	결재	담당자	3팀장	센터장
		이재훈	김영남	10/10 홍호민

	문 서 번 호	상도119안전센터-4229
	접 수 번 호	2694
	수 신 자	박영진(07045 서울특별시 동작구 성대로12가길 32 101호 (상도동, 동산그린빌라))

	동작소방서장

■ 119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식

제 2017-54호

☐구조 ☑구급 증명서

1. 구조대상자 또는 응급환자 인적사항

연번

성명

생년월일

주     소

비고

1

***

*************

**************************

2. 신고접수일시 : 2017년 09월 16일(08:05)

3. 사고발생장소 : 서울특별시 동작구 상도동 279-233 101호

4. 사고 및 질환 : 심정지, 호흡정지

5. 구조ㆍ구급대 : 동작소방서 상도119안전센터

6. 이송의료기관 : 서울특별시 보라매병원

7. 병원도착시간 : 2017년 09월 16일 (08:33)

위 사실을 「119구조ㆍ구급에 관한 법률 시행규칙」 제19조제2항에 따라 증명합니다.

2017년 10월 10일

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]