<별지 제88호 서식>

물 품 검 사 (수) 조 서(부광돔페리돈정외 1종)-(주)인산엠티에스)

문서번호	약제부-4650
수 신	원무과장
접수번호

결재	약제1팀장	약제1팀장	약제부장
	김승혜	김승혜	전결 08/04 정덕숙

계 약 건 명			부광돔페리돈정외 1종
납 품 자			상 호			(주)인산엠티에스						성 명		***
계 약 금 액			************************
계약체결년월일			2017년 7월 31일
납 품 기 한			2017년 8월 4일
납 품 년 월 일			2017년 8월 1일
검사(수)년월일			2017년 8월 1일
검사(수) 장 소			서울특별시 약제부
검수자 의견 ※4개항목 모두체크			① 수량은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ② 계약규격과 외형은 일치 하는가? 예( 0 ) , 아니오( ) ③ 특허 등 특수기능은 있는가? 예( ) , 해당없음( 0 ) ④ 구성품은 부착되어 있는가? 예( 0 ) , 아니오( )
물품관리시스템 등록대상구분			비대상 ( 0 ), 대상(등록 , 미등록 )												물품출납 부 등 재
위와 같이 검사(수) 하였음															물 품 출 납 원
2017년 8월 4일
															분임물품 출 납 원
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명			최인수		김승혜
	검수자	서울특별시 서북병원		국	약제부		과	약무6급	직급	성명			김승혜

※ 2가지이상 또는 분할납품에 대하여는 이면(물품검수내역서)을 사용

물 품 검 사 (수) 내 역 서
물품목록 번 호	물 품 명	단 위	단 가 (원)	계약상의 수 량	전회까지 납품수량	금 회 검사(수)량	비 고
	규 격 명
1	부광돔페리돈정10mg	1	정	*****		*****
2	란투스주솔로스타	3ML	SYRN	***		***
	이 하 여 백

	약 제 부 장