문서번호	질병예방과-9829
결재일자	2017.6.22.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

주무관		방문보건팀장		질병예방과장		보건소장
이현선		임희순		고향숙		06/22 김경희
협조

★ ◉

『 함께 누리는 건강100세 성동구 만들기 』 2017년 통합 방문건강관리사업 계획

2017.5.

질병예방과

사 전  검 토 사 항

::: 해당사항에 ☑ 표시하시기 바랍니다.
항 목		검 토 여 부
사업구분		신규사업 □ 공약(약속)사업 □ 계속사업 ☑ 인센티브/공모사업 □
소통분야 고려사항		●	구민		:		유 ☑ ( ) 무 □
		●	전문가		:		유 □ ( ) 무 ☑
		●	이해당사자		:		유 □ ( ) 무 ☑
여성친화 도시		성 평 등 □ 안 전·편 의 □ 가 족 · 공 동 체 회 복 □ 여 성 참 여 □
기타 고려사항		일 자 리 □ 환경영향 □ 안 전 □ 유지비용 □ 바른 공공언어 ☑
		성 인 지 □ 취약계층 ☑ 장 애 인 ☑ 디 자 인 □ 갈등발생 요인 □
타자원 활용		●	중앙부처	:		유 □ ( ) 무 □
		●	서울시	:		유 ☑ ( ) 무 □
		●	기업	:		유 □ ( ) 무 □
		●	민간단체	:		유 □ ( ) 무 □
언론홍보 계획		기획보도 □ 보도자료 ☑ SDTV☑ 성동뉴스레터 ☑ 성동구소식지 ☑
		기 고 문 □ 전자행정서비스 □ S N S ☑ 기타 (리플릿 등) ☑ 없 음 □
	● 홍 보 제 목 : 건강100세 성동 만들기
	● 중점 홍보사항 - 취약계층 방문건강관리 - 건강취약동 허약노인관리 등
	※ 우리 구만의 차별화된 사업내역과 중점 부각하여 홍보할 사항을 중심으로 ‘홍보제목’을 선정하여 간결하게 기재하시기 바랍니다.

목 차
	⃞ 총 괄 요 약		4
Ⅰ.	추진 배경		6
	1. 사업 목적		6
	2. 사업추진 근거		6
	3. 사업의 필요성		6
Ⅱ.	지역사회 현황분석		7
	1. 방문사업을 위한 지역사회 현황분석		7
	2. 지역의 건강수준		11
	3. 방문건강관리사업 등록대상자 현황 및 건강수준		14
	4. 지역의 보건 역량		17
Ⅲ.	`16년 추진성과와 개선과제		20
	1. 추진실적		20
	2. 성공요인 및 개선방안		21
	3. 자체평가 환류		22
Ⅳ.	사업추진 체계도		23
Ⅴ.	지역환경 분석		23
Ⅵ.	사업 우선순위 선정		24
Ⅶ.	사업 목적 및 목표		27
Ⅷ.	세부추진사업		30
	1. 방문건강관리		30
	2. 건강 모니터링		32
	3. 의료비 감면 연계		32
	4. 다문화가정 건강관리		34
	5. 정신건강지킴 ‘Gate keeper'		35
	6. 기후변화에 따른 어르신 건강관리		35
	7. 독거, 허약노인 위생건강관리		36
	8. 고혈압, 당뇨 환자등록관리		37
	9. 방문진료		37
	10. 거동불편 취약계층 방문활성화-「U-Life방문사업」		38
	11. 방문 재활 건강관리		40
	12. 취약경로당 순회진료		41
	13. 민간의료기관 연계 순회진료		42
	14. 시설거주자 건강관리		43
	15. 재가암 환자관리		44
	16. 동부병원과 함께하는 ‘힐링프로그램’		44
	17. 방문간호사 역량강화 교육 및 사례관리		45
Ⅸ.	사업 추진 일정		47
Ⅹ.	지역자원 연계전략		46
	1. 지역 자원 연계체계 구축		48
	2. 보건소내 타부서와 자원연계 네트워크		48
	3. 보건소외 민관 자원연계 네트워크		49
Ⅺ.	사업 평가		50

총 괄 요 약

2016년 평가

□ “ 함께누리는 건강100세 성동구만들기” 통합방문건강사업 실행을 위한 노력

○ 취약가족 건강관리

- 생애주기별 맞춤형 방문건강관리

- 주민건강관리자(자원봉사자)를 통한 건강 안부 모니터링

- 관내 의료기관 협약을 통한 의료비감면 혜택

○ 노인건강관리

- 정신건강 및 자살예방지킴이 Gate keeper 운영

- 기후변화에 따른 어르신 건강모니터링 (폭염, 한파)

- 지역 사업체와 연계한 어르신 무료목욕 서비스

- 거동불편 어르신 찾아가는 이. 미용 서비스

○ 만성질환자 건강관리

- 건강이음터를 활용한 대사증후군 질환 예방 및 관리

- 재가암환자 방문 진료 및 자조모임 운영

- 거동 불편한 만성질환자 방문 진료

○ 취약계층 집단건강관리

- 다문화가족지원센터 및 노숙자 시설 방문건강관리

- 취약 경로당 방문 진료 및 투약서비스 제공

○ 지역 민간의료기관과 연계한 취약지역 순회 진료 활성화

- 한양대학교병원 의료팀 및 한의사협회 협력 통합 순회 진료 운영

○ 지역건강 형평성을 위한 건강누림동 운영

- 건강취약동 5개동 집중관리

- 찾동 사업에서 집중관리 중이며, 순회진료 지역 우선 선정

○ 찾아가는 동주민센터 방문사업과 협력추진 (‘15. 7. 1~)

- 17개동 마을방문간호사 현장배치

○ 동주민센터의 건강이음터를 활용한 주민 건강상담 상시 운영

□ 통합방문사업 총괄 평가

▣ 잘된 점 ▣

○ 찾아가는 동주민센터 사업과 연계한 방문간호사가 각 동주민센터에 배치되어        방문대상자 등록률 향상

○ ⌜동건강이음터⌟ 병행추진으로 만성질환자 등록률 향상

○ 「성동형 의료복지」통한 취약계층의 건강형평성 내실화 강화

○ 만족도 설문조사 결과 방문보건서비스에 대한 만족도 향상

- 방문건강관서비스 만족도 97%로 나타나 전년대비 1.5% 증가함

○ 민간자원(주민건강관리자) 네트워크 ⌜건강그물망⌟ 활용한 효율적 건강관리

○ ⌜건강누림동⌟ 집중관리로 지역 내 건강형평성 추구

▣ 미흡한 점 ▣

○ 통합방문간호사 인력 수 감소로 방문건강관리 어려움 (현인원 5명)

○ 취약계층의 만성질환자에 대한 지속적 관리 미흡

- 방문건강관리 대상자의 낮은 고혈압 조절률

○ 지역사회 연계 사업의 활성화 방안 요구

- 한의사회와 함께하는 한방 순회진료의 한의사 및 대상자의 참여도가 저조하          여 사업 재검토 및 활성화 방안 필요

- 재가암환자의 호스피스관리 협력병원(북부병원)의 예산부족으로 연계 중단됨

□ 2017년 역점사업

○ 취약계층의 방문활성화를 위한 「U-life 건강증진서비스」 시행

- 스마트건강증진서비스를 통합방문건강관리사업과 연계하여 건강측정장비5종          을 지급하고 가정에서 1:1 맞춤형 건강관리 서비스를 무료로 제공

○ 지역사회 연계 활성화 노력

- 북부병원에서 동부병원으로 연계 변경하여 재가암환자 힐링 프로그램 추진

- 한양대병원 연계 통합 순회 진료 지속 추진

- 어르신한의약건강증진사업(보건의료과)과 협력하여 한방순회진료 운영

- 연계 네트워크 구축을 통한 담당 간호사의 연계의뢰 활성화 노력

○ 통합방문간호사의 방문건강관리 전문성 향상을 위한 역량강화교육 확대 시행

- 보건소 내‧외 인력자원을 활용하여 매월 2회 역량강화교육 및 사례집담회 시행

“ 함께 누리는 건강100세 성동구만들기”통합방문건강관리 사업계획

Ⅰ		추진배경

1. 사업 목적

❍ 취약계층의 건강인식제고, 자가건강관리능력 향상, 건강상태 유지 및 개선

2. 사업추진 근거

❍ 국민건강증진법 제3조(책임)

❍ 지역보건법 제11조(보건소의 기능 및 업무)

❍ 보건의료기본법 제31조(평생국민건강관리사업)

❍ 공공보건의료에 관한 법률 제7조(공공보건의료기관의 의무)

❍ 2017년 지역사회통합 건강증진사업 안내 (보건복지부 방문건강관리분야)

3. 사업의 필요성

건강증진서비스 이용이 어려운 취약계층에게 방문건강관리 서비스 제공

가. 고령의 취약 계층 증가에 따른 노인건강관리사업의 질적, 양적 확대 필요

❍ 성동구 노인(65세 이상) 인구 비율 증가: 2015년 12.5% -> 2016년 12.8% (0.3% 증가)

❍ 성동구 독거노인은 8,928명(노인인구의 22.7%)으로 노인 5명 중 1명이 독거노인임

❍ 일반 노인에 비해 취약계층 노인의 증가율이 더 크고, 계속 증가할 것으로 예상

❍ 노인 인구의 증가는 만성질환자의 증가를 야기하여 노인건강관리사업 확대가 요구됨

나. 만성질환 증가에 따른 예방관리 및 통합적 관리 필요

❍ 방문건강관리 대상자(취약계층) 중 만성 질환 유병률 증가 추세임

- 고혈압 : 2015년 35.7% -> 2016년 41.4% (5.7% 증가)

- 당  뇨 : 2015년 16.9% -> 2016년 17.5% (0.6% 증가)

❍ 방문건강관리 대상자 고혈압 조절률 하락: 2015년 67.7% ->2016년 67.3% (0.4%감소)

다. 건강생활실천 유도 등 적극적인 예방 필요

❍ 방문건강관리 대상자(취약계층: 만19세 이상)의 낮은 신체활동 실천율

- 2015년 5.4% -> 2016년 4.7% (서울시 21.8%보다 현저히 낮음)

❍ 방문건강관리 대상자(취약계층: 만19세 이상)의 고위험 음주자 비율 높음

- 2015년 45.5% -> 2016년 48.7%(서울시 16.1% 보다 현저히 높음)

다. 개인건강관리 능력 향상으로 의료비 절감 유도

❍ 방문건강관리사업을 통하여 병․의원의 조기입원, 시설보호를 최소화하고, 만성질환자에 대한 건강관리를 강화하여 불필요한 의료기관 이용을 억제

라. 취약계층의 건강형평성 제고

❍ 성동구의 기초생활수급자수 비율은 ‘13년 1.8%에서 ’16년 2.4%로 증가 추세

❍ 사회‧경제적 취약계층의 건강수준이 상대적으로 더 낮음

❍ 사각지대의 고위험군을 적극 발굴, 건강위험 요인이 큰 취약계층이 보건의료 이용에 소외되지 않도록 건강형평성 제고를 위한 서비스 필요

Ⅱ		지역사회 현황분석

1. 방문사업을 위한 지역사회 현황분석

가. 인구현황

- 성동구 전체 인구수는 307,161명으로 전년대비 2,096명이 증가함

- 65세 이상 인구수는 39,262명으로 전년대비 1,098명이 증가하여, 인구대비 노인인구비율         이 2015년 12.5%에서 2016년 12.8%로 0.3% 증가함

(단위: 명, 가구, %)

연 도	인 구 수(명)			세대수 (가구)	19세이상 (명)	65세이상 (명)	인구대비 65세이상 비율(%)
	계	남	여
2016년	307,161	152,006	155,155	128,727	262,436	39,262	12.8
2015년	305,065	151,459	153,606	126,714	251,181	38,164	12.5
비교 증감	2,096	547	1,549	2,013	11,255	1,098	0.3

※ 출처 : 서울특별시 서울통계(http://stat.seoul.go.kr/index.jsp), 서울특별시, 2016

나. 동별 노년부양비

- 성동구의 평균 노년 부양비는 16.8%로 서울시 평균과 동일함

- 금호1가동, 응봉동, 금호2․3가동 순으로 높게 나타났으며 9개동이 서울시보다 높은           결과를 보임

※ 출처: 행정자치부 주민등록인구통계 2016

※ 주석: 노년 부양비= (65세 이상 인구/15~64세 인구)*100

다. 경제적 취약계층 인구 현황

1) 기초생활수급자 현황(연도별)

- 2016년 기초생활수급권자수는 7,221명으로 전체 인구수(307,161명)의 2.4%임

- 기초생활수급자 비율은 서울시 2.6%보다 0.2% 낮게 나타났으나, 2013년 1.8%에서           2016년 2.4%로 증가 추세를 보임

연도	총 수 급 자			총인구	인구대비 수급자 비율(%)
	가 구	시 설	인 원
서울시	173.678	642	267,978	10,204,057	2.6
2016	4,850	11	7,221	307,161	2.4
2015	4,699	12	7,242	305,065	2.4
2014	3,650	12	5,517	303,891	1.8
2013	3,561	10	5,651	306,571	1.8

(단위: 가구, 개소, 명, %)

※ 출처 : 보건복지부 사회복지통합시스템(행복e음), 2016

2) 동별 기초생활수급자 현황

- 동별 기초생활수급권자수는 용답동>마장동>왕십리도선동 순이며, 수급자 비율은           용답동>금호1가동>송정동 순으로 높게 나타남

라. 사회‧인구학적 취약계층 현황

1) 독거노인 현황

- 65세 이상 노인인구는 39,262명으로 전체 인구(307,161명)의 12.8%이며, 동별 노인         인구는 금호2,3가동>마장동>행당2동 순으로 나타남

- 독거노인은 8,928명으로 전체 인구의 2.9%이며, 전체 65세 이상 인구(39,262명)의            22.7% 로 노인 5명 중 1명이 독거노인으로 나타남

- 동별 독거노인은 금호2,3가동>마장동>성수2가1동 순임

- 동별 저소득 독거노인(수급자 및 차상위)은 왕십리도선동>금호1가동>용답동 순임

구분	독거노인				65세이상	전체인구
	계	수급자	차상위	일반
합계	8,928	1,353	600	6,975	39,262	307,161
왕십리2동	517	62	36	419	2,184	16,917
마장동	728	124	64	540	3,279	24,569
사근동	319	38	15	266	1,410	12,722
행당1동	505	68	31	406	2,025	14,708
행당2동	583	82	35	466	3,154	25,748
응봉동	404	20	16	368	2,260	16,921
금호1가동	510	137	46	327	1,975	13,419
금호4가동	460	70	22	368	1,945	14,557
성수1가1동	443	59	31	353	1,865	17,231
성수1가2동	436	58	20	358	1,943	17,024
성수2가1동	669	108	45	516	2,490	19,378
성수2가3동	335	37	19	279	1,566	12,142
송정동	392	62	49	281	1,497	12,005
용답동	641	132	48	461	2,326	17,059
왕십리도선동	651	140	49	462	2,749	22,878
금호2.3가동	733	107	22	604	3,458	25,038
옥수동	602	49	52	501	3,136	24,845

(단위: 명)

※ 자료 : 서울특별시 서울통계(http://stat.seoul.go.kr/index.jsp), 성동구, 2016

2) 다문화가족 현황

- 서울시의 다문화가족 수는 매년 증가하는 양상을 보이나, 성동구는 2,174가구로 전년        (2,288가구) 대비 54가구 감소함

(단위: 가구)

연도	서울시	성동구 전체	결혼이민자	본인귀화자	기타사유
2015년	74,629	2,174	975	670	531
2014년	73,801	2,288	949	701	638
2013년	71,364	2,176	884	644	646

※ 자료 : 서울특별시 서울통계(http://stat.seoul.go.kr/index.jsp), 성동구, 2016

3) 노숙인 생활시설 및 인원

- 성동구의 노숙인 생활시설은 2곳으로, 게스트하우스와 비전트레이닝센터가 있음

- 노숙 인원은 272명으로 서울시 평균(122.4명)보다 높음

- 장애를 가진 노숙인은 49명으로 전체 노숙인의 18%를 차지함

(단위: 개소, 명)

구분	시설수	계	남자	여자	장애없음	정신질환	지체장애	시각장애	언어청각	지적장애	기타장애
서울시	39	3,060	2,154	906	1,864	588	151	27	26	264	140
서울시평균	1.6	122.4	86.2	36.2	74.6	23.5	6.0	1.1	1.0	10.6	5.6
성동구	2	272	272	-	223	22	15	1	-	-	11

※ 자료 : 서울특별시 서울통계(http://stat.seoul.go.kr/index.jsp), 서울특별시, 2015년 12월 기준

마. 건강상 취약계층 현황

1) 장애인 현황

- 장애인 인구는 11,785명으로 으로 전체 인구의 3.8%으로, 전년대비 121명 감소함

연도	1급	2급	3급	4급	5급	6급	합계	서울시
2016	759	1,424	1,918	1,913	2,656	2,994	11,664	391,027
2015	754	1,476	1,931	1,942	2,645	3,037	11,785	393,380
비교증감	5	-52	-13	-29	11	-43	-121	-2,353

(단위: 명)

※ 자료 : 서울특별시 서울통계(http://stat.seoul.go.kr/index.jsp), 성동구, 2016

2) 암환자 현황

- 주요 암 진료인원은 3,583명으로 전년 3,581명과 비슷한 수준임

(단위: 명)

연도	위암	간암	폐암	대장암	유방암	자궁경부암	합계	서울시
2015	856	399	423	831	942	132	3,583	123,358
2014	891	386	438	838	873	155	3,581	119,807
증감률(%)	-3.9	3.4	-3.4	-0.8	7.9	-14.8	0.1	3.0

※ 자료 : 서울특별시 서울통계(http://stat.seoul.go.kr/index.jsp), 성동구, 2016

2. 지역의 건강수준

가. 서울시 대비 성동구 주요 건강지표

- 서울시와 성동구의 건강수준 지표 비교시 고혈압 약물치료율 등 10개 지표가 개선해야할     사항으로 나와 사업 추진시 우선순위로 고려됨

서울시 대비 개선이 필요한 건강지표

고혈압 약물치료율, 고혈압 관리 교육 이수율, 당뇨병 치료율, 당뇨병 관리교육 이수율,

관절염 관리교육이수율, 연간 필요의료서비스 미치료율, 양호한 주관적 건강수준 인지율,

연간 인플루엔자 예방접종률, 저작불편호소율, 영양표시 활용률

분류	영역	산출지표	서울시	성동구	차이(%)	해석 *양호: 값이 높을수록 좋은 지표에서는 3%P 초과하여 증가한 경우, 값이 낮을수록 좋은 지표에서는 3%P 초과하여 감소한 경우 *동일: 값의 차가 ±3%P 이내인 경우 *개선필요: 값이 높을수록 좋은 지표에서는 3%P 초과하여 감소한 경우, 값이 낮을수록 좋은 지표에서는 3%P 초과하여 증가한 경우 *하이픈(-): 양호 혹은 개선필요에 대해 상반된 해석이 가능한 경우
건강 행태	흡연	현재흡연율	20.5	20.9	0.4	동일
		남자 현재흡연율	37.8	39.2	1.4	동일
		흡연자의 1개월 내 금연 계획률	7.3	8.2	0.9	동일
		흡연자의 금연시도율	32.9	39.3	6.4	양호
	음주	월간음주율	63.8	63.7	-0.1	동일
		고위험 음주율	16.0	15.8	-0.2	동일
	안전의식	운전 시 안전벨트 착용률	92.1	90.3	-1.8	동일
		동승차량 앞좌석 안전벨트 착용률	79.8	78.2	-1.6	동일
	신체활동	중등도 이상 신체활동 실천율	22.0	22.2	0.2	동일
		걷기실천율	55.8	61.9	6.1	양호
	식생활	영양표시 활용률	84.1	80.8	-3.3	개선필요
	비만 및 체중조절	비만율	25.5	26.2	0.7	동일
		주관적 비만인지율	39.6	40.5	0.9	-
		연간 체중조절 시도율	63.8	67.3	3.5	-
	구강건강	저작불편호소율(65세이상)	36.0	40.3	4.3	개선필요
	정신건강	스트레스 인지율	30.0	29.8	-0.3	동일
		우울감 경험율	6.9	7.4	0.5	동일
예방접종		연간 인플루엔자 예방접종률	33.7	37.6	3.9	개선필요
		건강검진 수진율	64.6	64.2	-0.4	동일
		암 검진율	50.1	48.1	-2.0	동일
이환 및 의료이용		고혈압 평생 의사진단 경험률	19.1	20.2	1.1	-
		고혈압 약물치료율	86.9	82.6	-4.3	개선필요
		고혈압 관리교육 이수율	29.8	16.3	-13.5	개선필요
		당뇨병 평생 의사진단 경험률	7.7	6.5	-1.2	-
		당뇨병 치료율	86.1	78.8	-7.3	개선필요
		당뇨병 관리교육 이수율	41.0	31.7	-9.3	개선필요
		관절염 평생 의사진단 경험률	15.4	20.8	5.4	-
		관절염 관리교육 이수율	26.4	7.1	-19.3	개선필요
		연간 필요의료서비스 미치료율	12.0	17.0	5.0	개선필요
사고 및 중독		연간 사고중독 경험률	6.3	6.1	-0.2	동일
삶의 질		양호한 주관적 건강수준 인지율	46.8	42.8	-4.0	개선필요

(단위: %)

※ 출처: 2016년 지역사회 건강통계

▢ 2016년 서울시 결과 대비 성동구 주요 건강행태 지표 결과비교

※ 수치: 성동구표준화율/서울시표준화율

▢ 2016년 서울시 결과 대비 성동구 주요 일반 지표 결과비교

※ 수치: 성동구표준화율/서울시표준화율

3. 방문건강관리사업 등록 대상자 현황 및 건강수준

가. 등록관리 현황

(단위: 명)

구분	전체	신규 등록자	퇴록자
인원	13,920	5,108	8,207

※ 출처: 지역보건의료정보시스템, 성동구 방문건강관리 자료(2016년 12월말)

1) 우선순위별 등록 현황

- 성동구 우선순위별 등록관리 현황은 건강상 취약계층(4순위)이 50%로 가장 많고, 그       다음은 경제적 취약계층(1순위, 2순위)이 40%로 높게 나타남. 이는 사회‧인구학적        취약계층(3순위: 독거노인, 다문화가정, 북한이탈주민 등)은 대부분 경제적 취약계층에       속하는 경우가 많기 때문으로 보임

순위	기준	등록자수	비율
1순위	기초생활수급자	2,703	20%
2순위	차상위계층(건강보험 하위20%)	2,822	20%
3순위	1~2순위에 해당되지 않는 독거노인, 다문화가구, 북한이탈주민	451	3%
4순위	장애인, 그 외 건강문제 의뢰자 등	6,919	50%
기타	1~4순위에 해당되지 않는자	1.025	7%

※ 출처: 지역보건의료정보시스템, 성동구 방문건강관리 자료(2016년 12월말)

2) 질환군별 등록현황

- 방문건강관리사업 등록자수에 근거한 유병률은 고혈압이 41.4%로 가장 높고, 관절염23.6%, 당뇨 17.5% 순임

- 고혈압 유병률은 전년도 대비 5.7%, 당뇨 유병률은 0.6%, 암 유병률은 0.2% 증가하였으나, 관절염 유병률은 2.4%, 뇌혈관질환 유병률은 0.3% 감소함

- 방문건강관리사업 주요 질환 유병률은 서울시를 비롯해 성동구 지역사회 건강조사에 비해 모두 높은 결과를 보임. 이는 방문보건사업의 특성상 고령의 취약계층(사회적, 경제적, 건강상)이 주 사업 대상인 것에 기인한 것으로 보임

(단위: 명, %)

구분	방문건강 관리사업				성동구 지역사회 건강조사 의사진단 경험률 (2016년)	서울시 지역사회 건강조사 의사진단 경험률 (2016년)
	등록자수	유병률		증감률
	2016	2015년	2016년
고혈압	5,765	35.7	41.4	5.7	22.8	19.1
당뇨	2,433	16.9	17.5	0.6	7.8	7.7
관절염	3,288	26.0	23.6	-2.4	20.9	15.4
뇌혈관질환	630	4.8	4.5	-0.3	-	-
암	725	5.0	5.2	0.2	-	-

※ 출처: 지역보건의료정보시스템, 성동구 방문건강관리 자료(2016년 12월말) / 지역사회 건강조사(2015년)

3) 만성질환관련 건강행태 비교

- 남자 흡연율은 20.9%로 전년대비 1.5% 감소하였으며, 서울시 36.6%보다 15.7% 낮음

- 남자 고위험 음주율은 48.7%로 전년대비 3.2% 증가하였으며, 서울시 16.1%보다 32.6%      높음

- 중등도 신체활동 실천율은 4.7%로 전년대비 0.7%감소하였으며, 서울시 21.8%보다      17.1% 낮은 반면 걷기 실천율은 62.3%로 서울시 55.4%보다 6.9% 높음

- 노인의 중증 우울감은 3.2%로 전년대비 0.2% 감소하였고, 서울시 7%보다 3.8% 낮음

- 주관적 건강양호감은 26.4%로 전년대비 3.1% 증가하였지만, 서울시 44.7%보다 18.3%      낮음

- 고혈압 조절률은 67.2%로 전년대비 0.5% 증가하였으나, 당뇨 조절률은 69.1%로 1.7%      감소

➜ 고위험 음주율, 중등도 신체활동 실천율, 고혈압 조절률은 전년대비 부진한 결과를       보인 반면, 남자흡연율, 걷기실천율, 노인의 중증 우울감, 주관적 건강양호감은 전년대비       좋은 결과를 보임

(단위 : %)

영 역	주요 지표		Health Plan 2020	서울시 건강통계 (2016년)	성동구 건강통계 (2016년)	방문사업대상자
						2015년도	2016년도	증감 현황 (부진)
금연	흡연률 (만19세 이상)	남자	29.0	36.6	38.6	22.4	20.9	-1.5
		여자	6.0	2.4	2.4	2.6	2.3	-0.3
절주	고도위험 음주자 비율 (만19세 이상)	남자	19.0	16.1	16.2	45.5	48.7	3.2
		여자	5.1			8.7	10.4	1.7
운동	중등도 신체활동 실천율(만19세 이상)		20.0	21.8	21.6	5.4	4.7	-0.7
	걷기 실천율 (만19세 이상)	남자	70.0	55.4	62	66.1	65.3	-0.8
		여자	50.0			59.2	59.2	-
만성질환 관리	고혈압 조절률		70	-	-	67.7	67.2	-0.5
	당뇨 조절률		60	-	-	67.4	69.1	1.7
허약노인	중증 우울감 (만65세이상)		-	7	7.2	3.4	3.2	0.2
기타	주관적 건강양호감 (만19세이상)		42.0	44.7	40.4	23.3	26.4	3.1

※ 출처: 지역보건의료정보시스템, 성동구 방문건강관리 자료(2016년 12월말) /질병관리본부, 지역사회 건강조사(2016년)

4) HP2020대비 건강행태 주요지표 비교

health plan 2020 목표수치를 1로 산정하였을 때 성동구 방문등록대상자의 주요 건강행태와 비교하면 고위험 음주율, 중등도 신체활동 실천율, 남자 걷기 실천율, 고혈압 조절률, 주관적 건강양호감은 미달성지표로 관심과 노력이 필요할 것으로 보임

4. 지역의 보건 역량

가. 보건소 조직

-  성동구보건소는 4개 과와 13개 팀으로 구성

나. 관련시설 현황

출처: 서울통계표, 보건의료정책과 자료(2015년)

1) 의료기관 현황

- 인구대비 병.의원. 치과의원, 약국 수 등 서울시 평균보다 모두 적음

(단위 : 개)

구분	합 계	종합병원	병 원	치과병원	의 원	치과의원	요양병원	한의원
성동구	394	1	5	1	181	120	2	84
서울시 평균	665	2	8	34	313	187	47	143

2) 동별 의약업소 현황

(단위 : 개)

행정동	의료 기관수	종합 병원	병원 (요양병원)	의원	노인전문병원	치과의원 (병원)	한방의원 (병원)
왕십리2동	18	-	-	8	-	6	4
마장동	19	-	-	8	-	9	2
행당1동	48	1	2	25	-	13	7
행당2동	38	-	-	17	-	13	8
응봉동	6	-	-	2	-	2	2
금호1가동	18	-	-	9	-	5	4
금호4가동	27	-	-	13	-	8	6
성수1가1동	13	-	-	6	-	5	2
성수1가2동	13	-	-	3	-	6	4
성수2가1동	27	-	1	15	-	7	4
성수2가3동	27	-	1	10	-	10	6
송정동	5	-	1	3	-	-	1
용답동	29	-	1	14	-	9	5
왕십리도선동	27	-	1	13	-	7	6
금호2.3가동	32	-	1	15	-	6	10
옥수동	18	-	-	7	-	7	4

다. 시설 현황

(단위 : 명)

시설명	소재지	연락처	정 원	비 고
게스트하우스	가람길 125	2215-9251	134	남자 노숙인
비전트레이닝센터	자동차시장길 48	2243-9183	189	남자 노숙인
이든아이빌	왕십리로 21 라길 11	2292-0421	50	아동보호시설

라. 유관 기관 현황

구 분	기 관 명	연락처	소 재 지	역 할
의료 기관	서울특별시 동부병원	920-9333	동대문구 무학로 124	의료협약기관
	서울특별시 서울의료원	2276-7000	중랑구 신내로 156	의료협약기관
	서울특별시 북부노인병원	2036-0341	중랑구 망우동 227-1	의료협약기관
	한양대학교병원	2290-9441	왕십리로 222	무료순회진료 등 연계
	성동재활의원	2204-9970	뚝섬로 1길 43	장애인 재활서비스 연계
	서울특별시 장애인치과병원	2282-0012	마장로 207	장애인 치과진료 연계
	국립중앙의료원	1588-1775	중구 을지로 245	진료 및 무료요실금수술 연계
건강 지원 센터	성동정신건강증진센터	2286-7109	금호로 114	정신질환관리 등
	성동구노인건강센터	499-8071	서울숲길 54	치매 관리 등
복지 시설	성동종합사회복지관	2290-3100	마장동 527-2	사회복지서비스 제공
	성동장애인종합복지관	2290-3145	마장동 527-2	사회복지서비스 제공
	옥수종합사회복지관	2282-1100	한림말길 16-5(5층)	사회복지서비스 제공
	성수종합사회복지관	2204-9943	뚝섬로 1길 43	사회복지서비스 제공
	성동노인종합복지관	6341-8663	마조로 77	사회복지서비스 제공
봉사 시설	성동구자원봉사센터	2298-6376	행당동 144-17	포괄적 자원봉사
	성동자활후견기관	2299-6658	옥수동 495-21	포괄적 자원봉사
	대한적십자사 서울특별시지사	2290-6600	고산자로 356	사회봉사, 구호활동 등
학교 등 기타	S․H공사 행당한진타운 제2관리사무소	2297-2057	행당로 82	방문보건센터 지원
	라성보석사우나	498-0262	성수이로 118	무료 목욕장 지원
	이든아이빌	2292-0421	하왕십리동 978	3세미만 아동 보호 양육
	성동외국인근로자센터	2282-7974	무학로6길 47-1	사회복지서비스 제공
	한양대학교	2220-0114	행당동 17	인력 및 기술지원

Ⅲ		`16년 추진성과와 개선과제

1. 추진실적

분야	사업내용	항목	단위	2014년 실적	2015년 실적	2016년 목표	2016년 실적	달성도 (%)
취약가족 건강관리	맞춤형 방문 등록관리	등록가구(찾동포함)	가구	5,926	7,088	7,000	13,160	188.0
		방문건수	건	17,528	13,985	13,000	14,981	115.2
		연계건수	건	4,208	4,456	3,000	3,107	103.6
	건강 모니터링	모니터링건수	건	9,021	9,273	8,000	8,751	109.4
		투입자원봉사인력	명	17	15	15	15	100.0
취약계층 여성,어린이 건강관리	다문화 가정 건강 관리	등록가구	명	199	251	200	163	81.5
취약계층 노인의 건강관리	정신건강Gate Keeper (찾동포함)	노인우울검사	명	1,590	2,888	2,000	5,443	272.2
		정신건강증진센터 연계	명	976	1,581	1,000	1,537	153.7
	기후변화에 따른 어르신 집중관리	폭염,한파 모니터링건수	건	2,609	3,066	2,600	4,584	176.3
	어르신 무료목욕	이용인원	명	209	161	150	170	113.3
	어르신 이․미용	이용인원	명	35	39	25	31	124.0
취약계층 만성질환자 건강관리	고혈압, 당뇨 등록 관리(찾동포함)	고혈압 등록인원	명	2,119	3,910	3,000	5,765	192.2
		당뇨 등록인원	명	1,005	1,727	1,000	2,443	244.3
	방문진료	진료인원	명	177	210	150	149	99.3
	방문재활건강관리	장애인등록 건강관리	명	892	1,044	800	953	119.1
		재활기구 대여	건	147	133	100	150	150.0
취약계층 집단 건강관리	순회진료	진료인원	명	1,190	1,152	1,000	1,841	184.1
	시설거주자 건강관리	진료횟수	회	5	4	4	4	100.0
암환자관리	재가암 환자관리	재가암환자 등록	명	295	497	300	725	241.7
		방문건강관리	건	1,498	1,468	1,300	1,975	151.9
		의료소모품 지원	건	294	538	500	872	174.4
	힐링 캠프 운영	프로그램 참여자	명	25	30	-	-	-

2. 성공요인 및 개선방안

2016년 방문건강관리 사업결과
성 공 요 인	부 진 요 인	개 선 사 항
○ 방문사업 등록 관리는 찾아가는 동 주 민센터 사업과 연계한 방문간호사가 주민센터 내 배치되어 동건강이음터와 병행 추진으로 방문대상자 및 만성질 환자 등록률 향상 ○ 자원봉사자(주민건강관리자) 네트 워크 「건강그물망」활용 건강모니터 링을 통한 효율적 건강관리 제공 ○ 민간단체와의 지역자원의 연계 활성화 -성동틈새빛살의료지원 연계 -치매관리센터, 정신건강증진센터 연계 ○ 민간자원 활성화로 맞춤형 순회 진료의 다양화 -한양대병원 연계로 통합 순회 진료 -한의사회 연계로 한방 순회 진료 ○ 전담인력(기간제)의 연속 고용 및 내, 외부 교육 실시로 업무 연속성 유지와 업무역량 강화 ○ 만성질환자 및 허약노인을 대상으로 사례관리를 실시하여 양질의 간호서 비스 제공 ○ 「마을 건강(상담)주치의」 도입 ○ 건강누림동 운영으로 건강형평성 추구	○ 건강불평등 해소를 위한 관리노력 부족 ○ 영유아, 산모관리 사업은 15년 7월부터 찾아가는 동주민센 터 사업 중 “영유아 복지플래너”사업으로 전환 ○ 장기요양보험제도로 집중 방문 진료 대상자가 전문 요양기관 의뢰로 집중 방문 진료 대상자 감소 ○ 맞춤형 방문건강관리를 실시함에도 음주율 증가, 고혈압 조절율 감소 ○ 전담인력(기간제) 1인당 취약 가구수 서울시 대비 높음 ○ 자원봉사자 인력의 고령화로 건강모니터 인력이 점차 감소 ○ 지역사회 연계 사업의 축소 우려 - 서울시 어르신 한의약 건강 증진사업과 한방 순회 진료의 중복서비스로 한의사 및 대상 자 참여도 저조 - 재가암화자 호스피스관리 협력병원의 예산 부족으로 연계 중단됨	○ 거동불편 취약계층 방문활성화를 위한 「U-life 방문사업」 실시 ○ 동 건강이음터와 연계하여 대사증후군관리사업 및 고혈압, 당뇨사업과의 연계 활성화 ○ 찾동 사업과 연계하여 대상자 발굴 확대 ○ 「건강그물망」 적극 활용 ○ 타부서 및 민간자원과 사업 이해 및 협조를 도모하고 사업의 효율성을 극대화 ○ 지역유관기관과 연계체계구축 활성화 및 협약 확대를 통해 다양한 연계 서비 스 지원 노력 ○ 전담인력 사기양양 및 역량강화 -사례집담회 월1회 이상 정례화, 보건소 내, 외 인력자원 활용한 교육기회 확대 로 정보제공 및 사업수행 능력 향상 도모

3. 자체평가 환류

분 야	사 업 명	확 대	유 지	축 소	개 선 내 용
취약가족 건강관리	맞춤형 방문 등록관리		찾동 방문사업과 연계
	건강 모니터링		주민건강관리자 확보		타부서 협력강화
	성동 틈새빛살 『의료자원 네트워크』				사회공동기금사업 연계지원 및 민간단체 협력확대
취약계층 여성, 어린이 건강관리	산모, 영유아 대상자 관리			우리아기 건강첫걸음 사업
	다문화 가정 건강 관리		다문화가족지원센터 방문진료
취약계층 노인의 건강관리	노인치매, 우울관리	마을방문간호사와 치매관리센터 정신건강증진센터 협력강화
	기후변화에 따른 어르신 집중관리		폭염, 한파 안부모니터링		「건강그물망」 적극 활용
	어르신 무료목욕,이미용		찾아가는 어르신목욕, 이미용 서비스
취약계층 만성질환자와 보호자 건강관리	고혈압, 당뇨 등록 관리	스마트 방문건강관리 U-life 방문사업 실시	찾동사업 동건강이음터 연계		「마을건강주치의」 도입
	거동불편자 방문진료		방문진료
	재활건강관리		장애인등록 및 관리 재활기구 대여
취약계층 집단 건강관리	순회진료	양방, 한방, 민간기관 협력	한양대병원병원 연계 통합순회진료	서울시 한의약 건강증진 사업 중복
	시설거주자 건강관리		방문진료
암환자관리	재가암 환자관리		재가암환자 등록 및 관리 의료소모품 지원
	힐링 프로그램 운영	동부병원 협력	자조모임 운영
사업활용도	17년도 통합건강증진사업계획	비슷한사업 협력 및 공유			담당자가 교체되어도 사업공백 없도록 역량강화
	17년도 지역보건의료계획	지역보건 의료계획 연계			“

Ⅳ		사업추진 체계도

1. 비전 및 추진체계도

Ⅴ		지역환경 분석

1. 외부환경 분석(SWOT) 및 발전전략

가. 외부환경 분석(SWOT)

나. 발전전략

Ⅵ		사업 우선순위 선정

1. BPR Score를 이용한 건강문제 우선순위

BPRS = (A+2B) * C

❍ 주요 질병문제와 건강 위험요인을 통해 문제의 크기, 심각도 및 사업 효과가 큰 고혈압, 당뇨를 1차 우선순위 건강문제로 선정함.

0점	2점	4점	6점	8점	10점
0.01% 미만	0.01 - 0.09%	0.10 - 0. 9%	1.0 - 9.99%	10.0 - 24.9%	25% 이상

* BPRS란?

❍ A: 문제의 크기 ⇒ 건강문제를 지닌 인구의 크기에 따라 0-10점으로 평가

❍ B: 심각성 ⇒ 건강문제의 심각성을 0-10으로 평가

❍ C: 효과 ⇒ 사업의 효과를 0-10으로 평가

건강문제		요 소			BPRS 우선순위 점수	순위
		크기(A)	심각도(B)	사업효과(C)
질병문제	고혈압	10	8	8	208	1
	당 뇨	8	8	8	192	2
	고지혈증	6	4	8	112	6
	관절염	8	8	6	144	3
	뇌졸중	4	6	4	64	11
	심혈관질환	4	4	4	48	14
	암	4	10	4	96	8
	폐질환	2	8	2	36	16
위험요인	흡연	8	6	6	120	5
	음주	10	6	6	132	4
	낙상	4	6	6	96	8
	운동부족	8	4	4	64	11
	영양부족	4	6	4	64	11
	구강보건	6	6	6	108	7
	비만	2	8	4	72	10
	허약	2	4	4	40	15

2. 우선순위별 사업대상 및 발굴

2017년 보건복지부 방문건강관리사업 운영지침

가. 선정근거

❍ 2016년 성동구 방문건강관리사업 결과 등록된 만성질환자(PHIS)는 고혈압 5,762명, 관절염은 3,288명, 당뇨는 2,433명으로 나타나 노인인구의 증가로 연령이 많아짐에 따라 만성질환 유병률이 증가하는 경향을 보이고 있어 이에 따른 만성질환자에 대한 전문적인 관리가 필요함

❍ 2016년 성동구 방문건강관리 사업결과(PHIS) 대상자의 당뇨 조절률은 69.2%, 고혈압 조절률은 67.2%로 PH2020의 목표인 고혈압 조절율 70.0%보다  다소 낮은 조절률을 보이고 있어 의료취약계층의 만성질환자에 대한 체계적인 관리가 요구됨

❍ 2016년 성동구 건강통계지표 결과 고혈압 약물치료율, 당뇨병 치료율 및 고혈압, 당뇨, 관절염 관리 교육 이수율이 서울시 대비 개선해야할 사항으로 분류됨

❍ 취약계층 노인의 관절염 등으로 인한 거동 불편은 큰 문제점으로 높은 우선순위를 보여 관절염 등의 건강 문제는 재활보건사업과의 연계를 통해 지속적인 관리가 요구됨

❍ 2016년 성동구 방문건강관리 사업결과(PHIS) 남자 고도위험 음주율 48.7%(서울시 16.1%), 중등도 신체활동 실천율 4.7%(서울시 21.8%)로 서울시보다 크게 부진한 결과를 보임

❍ 흡연, 음주, 낙상, 구강보건 등도 높은 건강 위험요인으로 우선순위가 높음

나. 사업대상

건강증진 서비스 이용이 어려운 사회‧문화‧경제적 취약계층에게 방문건강관리 서비스 제공

기    준

사회∙문화∙경제적 취약계층 중 건강위험군, 질환군을 대상으로 보건소 방문건강관리 서비스가 필요한 자를 지자체에서 선정

예시) 다문화가족, 북한이탈주민, 독거노인, 지역아동센터(빈곤아동), 청소년 쉼터 또는 미인가시설, 보건소 내 타부서 및 지역사회기관으로부터 방문이 필요하여 의뢰된 자 등

다. 대상자 발굴

❍ 찾아가는 동주민센터 사업과 관련 방문간호사 동배치로 신규 대상자 발굴

❍ 기존 등록자 중 재평가를 통하여 방문이 필요한 대상자

❍ 보건소 내 타부서 및 지역사회기관으로부터 의뢰된 대상자

❍ 지역아동센터 및 미인가 시설 등 건강문제 스크리닝이 필요한 경우

라. 대상자 추계

구분	사업대상	인구
		인원(명)	비율(%)
일반집단	성동구민	307,161	100
위험집단	건강위험군 국민건강보험공단 통계연보(2016): 건강검진 위험요인(복부비만, 높은혈압, 높은혈당, 고중성지방혈증, 낮은HDL콜레스테롤혈증) 1개이상 보유자	51,829	16.9 (일반집단)
표적집단	질환군 국민건강보험공단 통계연보(2016): 건강검진 유질환자(고혈압, 당뇨, 이상지질혈증)	19,252	37.1 (위험집단)
클라이언트	기초생활수급자 (취약계층)	7,221	37.5 (표적집단)

(단위 : 명, %)

❍ 방문보건팀의 인력, 장비 등 전반적인 투입요인을 고려하여 건강문제가 있는(건강위험군,

질환군) 대상자 중 경제적 취약계층인 기초생활수급권자를 우선순위로 선정하여 관리함

Ⅶ		사업 목적 및 목표

1. 사업 목적

성동구는 더불어 사는 활기찬 희망성동 구현을 비전으로 취약계층 건강수준 향상, 예방 중심 질환관리, 보건환경개선, 지역 건강망을 통한 통합방문사업을 추진

❍ 고령사회의 도래 및 만성질환자 증가에 따른 취약계층 건강수준 향상

❍ 보건의료 취약계층을 위한 이용형평성 제고(건강 형평성 확보)

❍ 건강생활실천 유도 등 만성질환의 적극적인 예방 및 관리

❍ 맞춤형 방문건강관리사업 운영체계 강화 등 보건환경 개선

❍ 지역사회자원(지역보건 의료자원 등) 활용 및 역량강화를 통해 함께 하는 건강문화 조성

2. 사업 목표

가. 투입 목표

분야	성과지표	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표	비고(전년대비)
인력	전담인력 확보	29명	29명	29명	전년수준
예산	사업예산 확보	150,120천원	확보	159,120천원	전년수준
시설 및 장비	방문간호 사무실 확보	사무실 확보	확보	확보	전년수준

1) 인력

(단위 : 명)

구 분	2010년	2011년	2012년	2013년	2014년	2015년	2016년	2017년
합계	13	15	20	18	16	29	30	30
방문보건팀 담당	2	2	2	2	2	2	2	2
통합방문 간호사	9	11	16	13	11	8	5	5
찾동						17	17	17
운동사	-	-	-	1	1	-	-	-
물리치료사	1	1	1	-	-	1	2	2
영양사	-	-	-	1	1	-	-	-
약사(보건의료과)	1	1	1	1	1	1	1	1
건강주치의 도입 (4개권역)	-	-	-	-	-	-	3	3

❍ 방문건강관리사업 전담부서 운영 ⇒ 방문보건팀(질병예방과 주무팀)

❍ 포괄적 보건의료서비스 제공을 위하여 보건소 타부서와의 연계 체계를 구축

❍ 지역사회기관과 지속적인 업무협력으로 지역의료연계 순회진료 및 대상자 연계 등 실시

❍ 찾동사업과 방문간호사의 협업관계로 방문대상자 효율적 운영 관리

❍ 사업담당자 역량강화: 복지부, 서울시, 자체교육을 통한 역량강화 교육 실시

❍ 지역담당제 실시: 17개동 담당간호사 지정. 2-3개동에 1인 담당간호사 지정

❍ 지역담당제 실시: 찾동방문간호사 연계, 지역별 통합담당간호사, 자원봉사자 지정

2) 예산

2017년 본예산 기준

(단위 : 천원)

세 부 사 업 명			총 세부사업비
편 성 목		세부 내역	합 계	국 비	시 비	구 비
			159,120	79,260	24,628	55,732
통합 방문건강관리사업(보조)			147,520	73,760	22,128	51,632
101-04	기간제근로자등보수	방문건강관리 전담인력 보수	135,000	67,500	20,250	47,250
201-01	사무관리비	방문건강관리 전담인력 교육비	1,200	600	180	420
201-01	사무관리비	방문건강관리 홍보물 등	2,400	1,200	360	840
201-01	사무관리비	사무용품비	500	250	75	175
301-09	행사운영비	지역의료연계 순회진료 행사운영비	800	400	120	280
203-03	시책추진업무추진비	방문건강관리 전담인력 업무추진	1,620	810	243	567
307-01	의료및구료비	위생재료(혈당측정지 등)	6,000	3,000	900	2,100
재가암환자관리(보조)			10,000	5,000	2,500	2,500
203-03	시책추진업무추진비	재가암환자관리사업 업무추진비	1,000	500	250	250
307-01	의료및구료비	재가암환자관리사업	9,000	4,500	2,250	2,250
주민건강관리자운영			1,600	0	0	1,600
201-03	행사운영비	자원봉사자 현장교육비	1,000	0	0	1,000
203-03	시책추진업무추진비	주민건강관리자 프로그램 운영	600	0	0	600

□ 2017년 통합방문건강관리 사업 - 보건복지부 건강증진기금(국비:시비:구비=50:15:35)

나. 과정 목표

분 야	세부사업	항 목	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표	비고
취약가족 건강관리	방문 등록관리	등록가구	가구	7,000	13,160	7,000	전년수준 (인센티브 반영)
		방문건수	건	13,000	14,981	13,000	전년수준
		연계지원	건	3,000	3,107	3,000	전년수준
	건강모니터링	모니터링건수	건	8,000	8,751	8,000	전년수준
		투입자원봉사인력	명	15	15	10	50% 감소 (참여 저조)
	의료비 감면 연계	노인개안수술비지원	건	20	66	30	50% 증가
		무릎인공관절수술비지원	건	2	6	4	100% 증가
		진료비감면	건	350	358	350	전년수준
취약계층 다문화가정 건강관리	다문화 가정 건강 관리	등록가구	명	200	163	160	20% 감소 (인구수감소)
		다문화가족지원센터 방문건강관리	회	4	4	4	전년수준
취약계층 노인의 건강관리	정신건강지킴 ‘Gate keeper'	노인우울검사	명	2,000	5,443	2,500	20% 증가
		정신건강증진센터 연계	명	1,000	1,537	1,000	전년수준
		치매지원센터 연계	명	400	1,362	500	20% 증가
	기후변화에 따른 어르신 집중관리	폭염,한파 모니터링	건	2,600	4,584	2,600	전년수준
	어르신 무료목욕	이용건수	건	150	170	150	전년수준
	어르신 이․미용	이용건수	건	25	31	25	전년수준
취약계층 만성 질환자 건강관리	고혈압,당뇨, 등록관리	고혈압 등록인원	명	3,000	5,765	4,000	25% 증가
		당뇨 등록인원	명	1,000	2,443	1,500	50% 증가
	방문진료	진료인원	건	150	149	150	전년수준
	U-life 사업	등록가구	명	-	-	5	신규
	방문재활건강관리	등록 건강관리	명	800	953	800	전년수준
		재활기구 대여	건	100	150	100	전년수준
취약계층 집단 건강관리	경로당 순회진료	진료인원	명	1,000	1,345	1,000	전년수준
	민간의료기관과 함께하는 순회진료	진료인원	명	600	496	600	전년수준
	시설거주자 건강관리	운영횟수	회	4	4	4	전년수준
암관리	재가암환자관리	재가암환자 등록	명	300	725	500	40% 증가
		방문건강관리	건	1,300	1,975	1,500	13% 증가
		의료 소모품 지원	건	500	872	600	17% 증가
		프로그램 운영 횟수	회	1	1	2	100% 증가 (연계활성화)
방문간호사 역량강화	방문간호사 역량강화 교육	통합사례회의 및 질향상 교육	회	10	10	14	40% 증가 (인센티브 반영)
자원 연계	보건소 내,외 자원 연계	보건소내 연계	건	-	5,206	4,000	3년 평균수준 (인센티브 반영)
		보건소외 연계	건	-	3,022	3,000	3년 평균수준 (인센티브 반영)

라. 결과 목표

사업목표	평가항목	단위	HP2020	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표	비고
만성질환 관리	고혈압 조절율	%	70.0	70.0	67.3	70.0	HP2020기준
	당뇨 조절율	%	60.0	60.0	69.1	60.0	HP2020기준
만족도	주민 만족도	점	-	95.5	97	95	전년수준

Ⅷ		세부추진사업

1. 방문건강관리

가. 목적

❍ 건강 상담, 보건교육 등 다각도의 보건서비스는 물론 불편사항을 발굴․상담하여

유관기관과 연계․지원함으로써 자가건강관리 능력 향상 및 건강상태 유지, 개선

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
등록가구	가구	7,000	13,160	7,000
방문건수	건	13,000	14,981	13,000
연계지원	건	3,000	3,107	3,000

다. 개요

1) 대상

❍ 사회․문화․경제적 취약계층 중 건강위험군, 질환군을 대상으로 보건소 방문건강관리 서비스가 필요한 자

2) 추진방법

❍ 건강문제 스크리닝

- 건강행태 및 건강위험요인 파악

❍ 건강관리 서비스

- 건강행태개선

- 만성질환관리 및 합병증 예방

- 생애주기별 건강문제관리

- 다문화가족 및 북한이탈 주민관리

- 장애인 재활관리

❍ 보건소 내․외 자원연계

- 보건․복지서비스 제공

3) 서비스 제공 흐름도

대상자 발굴	❍ 국민건강보험공단에서 일반검진자 및 생애전환기 검진자 중 검진사후관리 동의자 검진결과 정보 연계 ❍ 구청 사회복지과, 주민센터로부터 방문건강관리 서비스 대상자로 의뢰된 자 ❍ 전화로 방문 일정 약속
⇩
대상자 등록	<대상자 등록> ❍ 취약계층 및 지역사회 기관에서 의뢰된 대상자 중 방문건강관리 서비스 대상자 등록․관리에 동의한 경우 <군분류> ❍ 서비스 제공인력은 기초조사표와 건강 상담 등으로 대상자의 건강 위험요인 및 건강문제를 파악 하여 군분류
⇩
군별 관리 내용	❍ 서비스 제공인력이 대상자의 건강위험요인, 건강문제와 증상 조절 여부 등 조사하고 군분류 실시 ❍ 군별 관리내용에 따라 건강관리 서비스 제공 - 지역사회 특성을 반영하여 2개 군(정기관리군, 자기역량지원군) 또는 3개 군(집중관리군, 정기 관리군, 자기역량지원군)으로 설정 가능 - 서비스 제공인력의 전문적 판단 에 따라 군에 따른 방문횟수 조정 가능
⇩
대상자 평가	❍ 대상자 재평가 후 건강위험요인 및 건강문제가 없거나, 미방문 기간이 총 2년을 초과하는 경우 퇴록 ❍ 집중관리군은 관리 후 증상조절 여부에 따라 정기관리군 또는 자기역량지원군으로 분류

2. 건강 모니터링

가. 목적

❍ 주민건강관리자가 건강 모니터링을 실시함으로써 건강관련 문제에 대하여 주기적으로 보건소와 대화 통로를 열어줌으로써 의료접근성 용이

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
모니터링 건수	건	8,000	8,751	8,000
투입자원봉사인력	명	15	17	15

다. 개요

1) 대상: 방문건강관리사업 등록자

2) 추진방법

❍ 취약계층 건강지킴이 ‘주민건강관리자’ 역할 수행

❍ 취약계층의 건강관리에 필요한 만성질환관리 등 교육실시

❍ 동 담당제로 실시하며 방문보건센터에 마련된 전화기 이용하여 순차적으로 대상자에게 건강모니터링 및 건강정보 제공으로 건강망을 구축

❍ 대상자 건강문제 발견 시 담당 방문간호사와 연계 및 정보제공

3. 의료비 감면 연계

⃞ 진료비 감면 연계

가. 목적

❍ 복지와 연계된 의료서비스 제공으로 소외계층에 대한 의료비 부담을 완화하고 의료사각지대 해소에 기여

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
의료비 감면	건	350	358	350

다. 개요

1) 대상: 기초수급자, 한부모가족, 우선돌봄차상위대상자, 장애인연금수급자, 장애인

수당수급자

2) 추진방법

❍ 참여기관: 106개 의료기관(병원급 8, 의원 22, 치과의원 55, 한의원 21)

❍ 건강이음터 통한 의료사각지대 환자 발굴 및 치료 연계

❍ 성동구 협력의료기관 이용 시 비급여 진료비 20% 감면 추진

⃞ 노인 무릎인공관절 수술비 지원

가. 목적

❍ 무릎관절염 등으로 무릎인공관절수술이 필요하나, 경제적 이유로 수술을 받지 못하는 노인들의 고통을 경감하여 삶의 질 개선, 노인 건강 보장 및 의료비 부담 경감

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
무릎인공관절수술비 지원	건	2	6	4

다. 개요

1) 대상: 만 65세 이상, 인공관절치환술(슬관절)인정기준에 준하는 질환자,

기준 중위소득 50% 이하인 자

(단위: 천원)

가구원수	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인	8인	9인	10인
중위소득 50%	826	1,407	1,820	2,234	2,647	3,060	3,473	3,887	4,300	4,713

* 의료급여수급자는 소득기준을 충족하는 것으로 판정

2) 추진방법

❍ 방문간호사 통한 대상자 발굴 또는 동주민센터에서 의뢰된 자

❍ 지원범위: 검사비, 진료비, 수술비(법정 본인부담금에 한정)

❍ 지원신청서, 구비서류를 노인의료나눔재단에 송부하여 재단에서 대상자 개별상담 후 의료기관에 수술 의뢰, 지원금 지원 안내 → 의료기관에서 수술 후 재단으로 수술비 지원금 신청

⃞ 노인 개안수술비 지원

가. 목적

❍ 노인 개안수술비 지원을 통한 노인 및 가족의 의료비 부담 경감

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
개안수술비 지원	건	20	66	30

다. 개요

1) 대상: 만 60세 이상, 안질환(백내장, 녹내장, 망막질환 등) 진단을 받고 수술이 필요               하다고 인정받은 자, 기준 중위소득 60% 이하인 자

(단위: 천원)

가구원수	1인	2인	3인	4인	5인	6인	7인	8인	9인
중위소득 60%	992	1,689	2,185	2,680	3,176	3,672	4,168	4,664	5,160

* 의료급여수급자는 소득기준을 충족하는 것으로 판정

2) 추진방법

❍ 방문간호사 통한 대상자 발굴 또는 동주민센터에서 의뢰된 자

❍ 지원범위: 안과 진료관련 초음파검사비 등 사전검사비 1회, 수술비 및 수술관련 재료비 등 개안수술비 총액 중 본인부담액 전액 지원

❍ 지원신청서 및 구비서류를 실명예방재단에 송부하여 재단에서 대상자 선정 및 수술관련 사전협의 → 의료기관에서 수술 후 재단으로 수술 의료비 청구

4. 다문화가정 건강관리

가. 목적

❍ 의료취약계층인 다문화 가정(결혼이민자 가정)의 건강을 체계적으로 등록 관리함으로써 가족의 건강수준 향상

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
등록가구	명	200	163	160
다문화가족지원센터 방문건강관리	회	4	4	4

다. 개요

1) 대상: 취약계층 다문화 가정 (결혼이민자)

2) 추진방법

❍ 결혼이민자 방문 건강관리

- 다문화가정(결혼이민자) 등록 건강관리

- 결혼이민자 무료건강검진(보건소 자체검진) 실시

- 영유아․모성 연계 『출산장려, 여성건강』종합서비스 연계

❍ 『성동구 다문화가족지원센터』방문 건강관리

- 일    정: 연4회(분기 1회)

- 장    소: 성동구 다문화가족지원센터(홍익동)

- 건강관리 내용

∙ 다문화가정 등록 건강관리 및 보건교육

∙ 건강상태 스크리닝 및 혈압, 혈당, 콜레스테롤 등 기초검사 실시

∙ 건강 요구도에 따라 지역사회 연계 및 보건소 건강 자원 이용 안내

5. 정신건강 및 자살예방지킴이 ‘Gate keeper'

가. 목적

❍ 취약계층 어르신 등 자살위험군에 대한 현장 밀착형 예방 활동을 통해 자살을 예방함

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
노인우울검사	명	2,000	5,443	2,500
정신건강증진센터 연계	명	1,000	1,537	1,000
치매지원센터 연계	명	400	1,362	500

다. 개요

1) 대상: 방문건강관리사업 등록 65세 이상 어르신

2) 추진방법

❍ 자살 예방을 위한 가정방문 1:1 정신건강지킴이 ‘Gate keeper' 역할 수행

❍ 노인 우울 검사(Geriatric Depression Scale: short form) 실시

- 중증(10점이상): 발견 즉시 성동정신건강증진센터 연계 후 고위험군으로 집중 관리

❍ 주민건강관리자(자원봉사자)를 통한 정기적인 ‘건강모니터링’ 실시

❍ 가정 방문 시 자살 신호 감지되면 전문가 연계 (서울시자살예방센터, 성동정신건강센터 등)

❍ 자살시도자에 대한 꾸준한 추후관리 등 위기대응 강화

❍ 치매선별검사지(K-MMSE) 실시

- 치매정밀검사 대상자 선별하도록 노인건강센터 연계

6. 기후변화에 따른 어르신 건강관리

가. 목적

❍ 폭염․한파에 취약한 거동불능 노인 등에 대한 집중관리 대응체계를 구축하고 건강관리, 예방교육을 강화하여 신속한 대응 및 효과적인 관리를 통해 피해를 사전에 예방하고 최소화함

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
폭염,한파 모니터링	건	2,600	4,584	2,600

다. 개요

1) 대상: 방문건강관리사업 등록 65세 이상 어르신

2) 사업내용 및 추진방법

❍ 운영기간: 폭염, 한파 등 기상상황에 따라 일정 조정

❍ 방문간호사 지역담당자 운영: 건강상태를 체크라고 폭염, 한파 관련 방문건강관리 실시

❍ 주민건강관리자가 폭염, 한파 기간 중 집중 모니터링 실시

❍ 폭염, 한파 대비 시민행동 요령 및 안전 교육, 대피요령, 쉼터 등 교육 실시

❍ 가정방문 시 환경개선이 필요한 부분을 파악하여 동 주민센터 등 연계

- 전기 시설 고장, 보일러 고장, 수도관 동파, 환기불량, 문풍지 파손 등

7. 독거․허약노인 위생건강관리

⃞ 목욕

가. 목적

❍ 취약계층 홀몸어르신에게 무료목욕을 실시하여 개인위생관리 및 기초건강을 유지하여 만성질환관리를 도와줌으로써 심신의 안정을 도모함

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
이용인원	명	150	170	150

다. 개요

1) 대상: 방문건강관리사업 등록 65세 이상 어르신

2) 추진방법

❍ 일정: 매월 2․4주 수요일. 오전 09:00 ~ 12:00

❍ 장소: 라성보석사우나(성수동 소재)

❍ 목욕장 사업주와 긴밀한 협조체제 구축으로 목욕장 무료제공

- 예산절감효과: 1,100천원 (목욕비 5,000원 기준)

❍ 주민건강관리자 3명을 선발하여 목욕도우미(목욕관리-때밀기) 역할 수행

❍ 방문간호사 동행하여 혈압, 혈당 등 건강상태 측정 등 목욕 전․후 건강관리

⃞ 이‧미용

가. 목적

❍ 거동 불편한 만성질환자 및 와상환자 가정을 직접 방문하여 이‧미용을 실시함으로써 외모변화로 인한 상실감 극복과 개인위생관리로 자아존중감 고취

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
이용인원	명	25	31	25

다. 개요

1) 대상: 방문건강관리사업 등록자 중 거동 불편한 만성질환자 및 와상환자

2) 추진방법

❍ 일정 : 매월 2주 화요일 오후

❍ 주민건강관리자 중 이․미용 자격소지자 1명 선정하여 실시(재능 기부)

- 예산절감효과 : 250천원(미용비 10,000원 기준)

❍ 주민건강관리자와 방문간호사가 환자가정을 직접 방문하여 방문간호와 병행 실시

8. 고혈압, 당뇨 환자 등록관리

가. 목적

❍ 만성질환과 관련된 체계적인 정보를 제공하고 고혈압, 당뇨병 등 주요 만성질환의 유병률을 감소시키고 만성질환으로 인한 사망과 장애를 최소화

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
고혈압 등록인원	명	3,000	5,765	4,000
당뇨 등록인원	명	1,000	2,443	1,500

다. 개요

1) 대상: 방문건강관리사업 등록자

2) 추진방법

❍ 혈압․혈당 측정, 위험요인 설문 등 기초 평가 및 등록관리

❍ 고혈압․당뇨병 환자를 대상으로 한 교육 실시 (개별 상담, 관련 교실 참가)

❍ 보건소 및 의료기관 진료연계, 대사증후군 관리사업 연계

❍ 방문간호활동을 통한 투약 및 생활습관 조절 관리

❍ 질환 조절이 안 되는 대상자를 1차진료 연계

9. 방문진료

가. 목적

❍ 거동 불편한 만성질환자에게 방문 진료를 실시함으로써 만성질환관리 효율을 높이고 소외되기 쉬운 의료취약계층 보호

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
진료건수	건	150	149	150

다. 개요

1) 대상: 방문보건대상자 중 거동 불편한 만성질환자

2) 추진방법

❍ 일시: 매월 1 ․ 2주 수요일

❍ 장소: 대상자 가정

❍ 운영: 월 1회 이상 대상자 가정방문하여 진료, 상담, 투약, 전문기관 연계

❍ 업무조직 구성: 7명

전문인력	담당부서	업무내용
의사 1명	질병예방과	의학적 지원, 상담 및 처방
약사 1명	보건의료과	처방약 조제 및 복약지도
간호사 2명	질병예방과	혈압, 혈당 등 기초건강상태 측정 및 건강관리 (상담 및 교육, 정보제공, 의뢰 및 연계), 가족지지
운전기사 1명	질병예방과	차량 및 행정 지원

10. 거동불편 취약계층 방문활성화- 『U-life 방문사업』(신규)

가. 목적

❍ 건강위험요인에 대한 건강 요구도를 ICT(Information and Communications Technology)         기반으로 실시간 모니터링 및 환류를 통해 건강관리 서비스를 제공하여 의료취약계         층의 의료 접근도를 향상시키고, 자가건강관리 능력을 향상시킴

나. 목표

성과목표	성과달성 목표치	성과지표
대상자관리 및 등록	5명	신규 등록 대상자 5명
건강검진위험요인	위험요인 1개 이상 개선	허리둘레 또는 체질량지수, 혈압, 혈당, 중성지방, HDL콜레스테롤수치

다. 개요

1) 대상: 만성질환을 가진 거동 불편한 취약계층 대상자

(단, 스마트건강증진서비스 대상자 선정기준에 해당하는 자)

※ 스마트건강증진서비스 대상자선정기준 (①②③ 3가지 기준 모두 해당하는자)

① 만19세 이상 성동구민

② 건강기준:대사증후군 위험요인 1개이상(비만, 고혈압, 당뇨, 이상지질혈증)

③ 소득기준: 기준 중위소득 120%이하

2) 기간: 2017년 6월 ∼ 2018년 5월 (1년 후 방문전담간호사의 지속관리)

3) 추진방법

스마트 건강증진 서비스(보건의료과)를 방문사업과 연계하여 대상자에게 건강측정

장비 5종을 지원하여 건강 모니터링 및 맞춤형 건강관리 서비스를 무료로 제공

4) 추진절차

5) 추진체계

주체	역할	비고
질병예방과	- 대상자 발굴 및 상담 - 상시 모니터링 - 매월1회 본인부담금(11천원) 헬스맥스기관에 지급 - 스마트건강증진서비스 종료(1년) 후 추후관리
보건의료과	- 대상자 등록, 상담 - 건강평가(서비스 전,후 혈액검사) - 정부지원금 지급(사회보장정보원에 위탁해 매월99천원 지급)
㈜헬스맥스	- 건강상담서비스제공 - 상시모니터링 - 시스템관리 및 A/S지원
대상자	- 건강측정장비로 건상상태측정 및 결과전송 - 희망e든 카드발급

6) 본인부담금 지급방법

❍ 지급주체: 질병예방과

❍ 지급대상: (주)헬스맥스 (대표자:이◯호, 서울특별시 송파구 송이로 171, 상아빌딩 3층)

❍ 지급방법: 질병예방과 방문건강관리사업 담당자는 (주)헬스맥스 기관에서 청구서 및

통장사본을 제출받아 매월 말일 대상자 본인부담금 11천원(1인당)을 헬스                  맥스 계좌에 대상자이름으로 계좌이체함

7) 사업비

❍ 총소요액: 660천원

❍ 예산과목: 질병예방과, 구민과 함께하는 지역보건, 방문보건사업, 지역사회 통합건강                  증진사업(방문건강관리사업), 민간이전, 의료 및 구료비

❍ 산출근거: 월11000원*12*5명=660,000원

11. 방문 재활 건강관리

가. 목적

❍ 재가 장애인을 대상으로 보건 의료서비스를 제공함으로써, 치료효율을 높여 합병증 발생을 최소화하고 자가건강관리 능력향상

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
장애인등록 건강관리	명	800	953	800
재활기구 대여	건	100	150	100

다. 개요

1) 대상: 방문보건대상자 중 거동불편한 만성질환자

2) 추진방법

❍ 방문 재활 건강관리 프로젝트 팀 구성: 의사, 간호사, 물리치료사, 약사, 운전기사

❍ 재활간호 대상자 등록관리: 기초조사실시 및 결과를 토대로 등록관리

❍ 재활방문간호서비스제공

- 건강사정, 재활을 위한 운동 및 일상생활동작 지도, 보건교육 실시

- 지역사회 자원과 연계하여 협력 및 재가복지 서비스 제공, 물품지원

- 전문 의료기관 연계: 전문적인 재활 및 진료가 필요한 경우

❍ 재활 방문 진료

- 대상자별 재활 진료팀의 월 1회 대상자별 정기 방문을 통한 재활 방문 진료 실시

❍ 재활기구 대여 서비스 제공

- 대여품목: 휠체어, 목발, 지팡이, 보행기 등 재활기구

- 신청: 신분증 지참하여 본인 또는 가족․이웃방문

- 대여기간: 2개월(필요시 1회 연장)

12. 취약경로당 순회진료

가. 목적

❍ 질병의 조기발견 및 치료도모

❍ 의료취약 계층에 대한 양질의 의료서비스 제공

❍ 지역주민을 질병으로부터 보호하며 진료기회 확대

❍ 보건교육과 상담을 실시하여 건강관련 의식의 바람직한 변화 유도

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
진료인원	명	1,000	1,345	1,000

다. 개요

1) 대상: 관내 23개 취약 경로당

2) 추진방법

❍ 사업내용

- 1차 진료, 투약, 검진

- 혈압, 혈당 등 기초건강상태 측정 후 건강 상담 및 교육

- 만성질환자 발견 시 전문 의료기관 또는 보건소 진료 연계

❍ 사업방법

- 각 동별 이용 인구수가 많고 어르신 호응도가 높은 경로당 23개소 지정 운영

- 신규 취약 경로당 4곳 확장

- 월 2회 보건소 순회 진료팀이 대상 경로당 정기 순회 진료(경로당별 연 2회)

- 고혈압, 당뇨 등 만성질환의 조기 검진을 통하여 고위험대상자의 사후관리

- 경로당을 이용하지 않는 어르신의 참여 도모를 위해 사전 동주민센터에 홍보하여 소외되는 어르신 없도록 노력

13. 민간의료기관 연계 순회 진료

⃞ 한양대학교병원 연계 복지관 순회 진료

가. 목적

❍ 지역주민에게 전문 의료기관의 진료를 제공함으로써 의료소외계층을 보호하는 한편 질병의 조기발견 및 치료를 도모하여 지역주민의 건강수준 향상

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
진료횟수	회	6	6	6
진료인원(양, 한방)	명	600	496	600

다. 개요

1) 대상: 관내 복지관 이용 어르신

2) 추진방법

❍ 관내 한양대학교병원과 년 6회 일정별 통합 순회진료 실시

❍ 진료팀: 성동구보건소 방문보건팀, 한양대학교병원 사회복지팀

❍ 기관별 역할

방문보건팀	한양대학교병원 순회 진료팀	복지관
․ 만성질환관리: 혈압, 혈당 측정 등 ․ 건강생활실천 및 만성질환관리 교육 ․ 보건소 타부서(치매, 정신, 금연) 사업 연계 ․ 필요시 전문의료기관, 보건소 연계 ․ 홍보 및 행정 사항 등	․ 내과 등 5~6개과 의료진 ․ 무료진료, 방사선 촬영 차량 등 장비, 의약품, 의료소모품 등 지원	․ 진료 장소 및 물품 지원 ․ 질서 및 안전관리

⃞ 한의사회 연계 한방 순회 진료

가. 목적

❍ 의료 취약 계층에 한방 의료서비스를 제공하여 의료 소외계층을 보호하고 다양한          진료 기회를 제공하여 질병으로부터 보호

나. 개요

1) 대상: 관내 경로당 이용 저소득주민

2) 추진방법

❍ 성동구 한의사회와 함께 취약경로당에 방문하여 한방진료 및 건강 상담

❍ 어르신 한의약건강관리사업(보건의료과)과 협력하여 어르신 뇌건강증진프로그램

함께 진행

❍ 경로당 선정: 건강누림동 및 취약 경로당 우선 선정

❍ 진료팀: 성동구보건소 방문보건팀, 한의사회

❍ 보건의료과에서 물품지원: 침, 한약재 등

14. 시설거주자 건강관리

가. 목적

❍ 노숙인, 장애인 등 시설거주자의 보건의료 혜택의 불균형을 감소시키고 취약계층의 질병을 예방

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
운영횟수	회	4	4	4

다. 개요

1) 대상: 노숙인 및 장애인 시설거주자

2) 추진방법

❍ 방문 건강관리 시설 현황

시설명	건강요원 상주여부	정원 (명)	현원 (명)	비 고
게스트하우스	없음	134	86	- 분기별 1회 방문 - 필요시 건강정보 제공 및 연계지원

* 현원은 2016.3.31 기준

❍ 일정: 분기별 1회(4월, 7월, 10월, 12월) 시설별 4회

❍ 건강요원이 상주하지 않는 시설을 방문하여 거주자의 혈압, 혈당, 고지혈증, 빈혈 등을          측정하고, 만성질환관리를 비롯한 건강관리 실시

❍ 질병 관리에 관한 보건교육 실시

❍ 환자 발견 시 보건소, 전문 의료기관 등 진료 연계

❍ 보건소 내 타 부서와 연계체계 구축하여 관련 교실 참여 유도

15. 재가암 환자관리

가. 목적

❍ 재가암환자를 대상으로 지역사회에서 제공 가능한 보건의료서비스를 합법적, 지속적으로 제공하여 재가암환자의 삶의 질을 증대시키고 가족 구성원의 환자 보호 및 간호 등에 따른 부담을 감소

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
재가암환자 등록	명	300	725	500
방문건강관리	건	1,300	1,975	1,500
의료소모품 지원	건	500	872	600

다. 개요

1) 대상: 모든 재가암환자 (치료 중인 암환자, 말기암환자, 암 완치자)를 지원 대상으로 하되,

저소득층을 우선 지원 대상으로 함

2) 추진방법

❍ 재가암환자 발굴 및 등록

- 환자 또는 환자가족의 신청에 의한 등록

- 암환자 의료비 지원 사업을 통한 대상자 등록

- 지역사회 내 지원요청을 받은 대상자 등록

❍ 서비스 내용

- 기초건강사정 후 방문요구에 따라 방문보건서비스 제공

- 장루, 의료소모품, 특수영양식이 등 지원

- 환자 및 가족에 대한 암 관련 건강 상담, 보건교육 등 제공

- 전문 의료 기관 및 호스피스 연계

16. 동부병원과 함께하는 힐링 프로그램

가. 목적

❍ 재가암환자 및 보호자에게 심신(心身)을 안정시킬 수 있는 다양한 힐링 프로그램을 운영하여 편안한 삶 유지

나. 목표

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
운영횟수	회	1	1	2
참여인원	명	25	10	20

다. 개요

1) 대상: 재가암환자 및 보호자

2) 추진방법

❍ 일시: 연 2회 (5월,10월)

❍ 운영 장소: 서울시립 동부병원 및 보건소 보건교육실

❍ 힐링 프로그램 운영: 통증 경감를 위한 원예치료, 미술치료 등

❍ 진행요원: 간호사1명, 운전기사1명, 서울특별시 동부병원 프로그램 강사

❍ 서울시립 동부병원의 협력 시스템 구축

17. 방문간호사 역량강화 교육 및 사례관리

가. 목적

❍ 방문건강관리 업무를 수행하는 방문간호사의 정기교육을 통한 전문성, 역량 강화로 대상자의 요구도에 맞는 최적의 방문건강관리 서비스를 제공하여 대상자 만족도 증가

구 분	단위	2016년 목표	2016년 실적	2017년 목표
방문간호사 역량강화 교육 및 사례관리 회의	회	10	10	14

나. 목표

다. 개요

1) 대상: 방문건강증진 업무 담당 통합방문간호사

2) 추진방법

❍ 사업내용

- 사례집담회: 월1회 담당 간호사별 사례 발표 및 문제해결 방법 모색

방문전담인력 애로사항 공유 및 격려

복무 및 개인정보보호, 보건복지서비스 연계

계절별 건강관리(폭염, 한파)

- 정기교육: 외부강사 및 보건소 내 사업팀 연계하여 전문교육 운영

- 중앙교육: 통합건강증진사업 전문교육 참여

- 현장지도점검: 사례관리 현장방문 및 모니터링 실시, 사업운영 현황 점검 및                     추후 발전방향 논의

❍ 정기교육일정

월	일(요일) 교육시간	내 용	강 사	비 고
1	16(월) 16~18	‘17년 사업 추진 방향	방문보건팀장
	23(월) 16~18	‘17년 찾아가는 동주민센터 서울시 방향 및 어르신 방문간호사의 역할	방문보건팀장
2	20(월) 16~18	당뇨와 건강관리	고혈압 당뇨병 등록교육센터
	27(월) 16~18	고혈압과 건강관리	고혈압 당뇨병 등록교육센터
3	20(월) 16~18	방문건강관리 인센티브 달성방안 논의 및 사례관리 회의	방문보건팀장 임희순
	27(월) 16~18	자살예방 지킴이 교육	성동구정신건강증진센터
4	17(월) 16~18	우울증과 건강관리	성동구 정신건강 증진센터
	24(월) 16~18	조현병과 건강관리	성동구 정신건강 증진센터
5	22(월) 16~18	기타 정신질환과 건강관리	성동구정신건강 증진센터
	29(월) 16~18	치매와 건강관리	성동구치매지원센터
6	19(월) 16~18	영양과 건강관리	영양강사
	26(월) 16~18	운동과 건강관리	운동강사
7	24(월) 16~18	여름철 건강관리	보건소 진료의사
	31(월) 16~18	시설 거주자의 건강관리	사회복귀시설
8	21(월) 16~18	심폐소생술 교육	한국라이프세이빙소사이어티
	28(월) 16~18	허약노인 기능강화 운동	박수현 물리치료사
9	18(월) 16~18	한방과 만성질환	보건소 한방진료의사
	25(월) 16~18	인센티브 달성 평가회 및 사례관리 회의	방문보건팀장
10	23(월) 16~18	한방과 건강관리	지역사회 한의사
	30(월) 16~18	허약노인 건강관리	김수경 물리치료사
11	20(월) 16~18	지역사회 연계 방안	방문보건팀장
	27(월) 16~18	대상자 통합 사례관리 방안	방문보건팀장
12	11(월) 16~18	계절별 만성질환관리 교육	지역사회 의사
	18(월) 16~18	사업계획 교육	방문보건팀장

Ⅸ		사업 추진 일정

분 야	구체적 사업내용	추진일정(월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
건강스크리닝	건강면접조사
	건강정보 제공 및 홍보
건강정보제공	주민건강관리자 역량강화
	방문 등록건강관리
지역사회 협력	건강모니터링
	의료비 감면 연계
취약가족 건강관리	다문화가족지원센터 방문건강관리
	정신건강지킴 Gate keeper
취약계층 여성, 어린이 건강관리	폭염·한파 대비 어르신 집중관리
	어르신 무료목욕
취약계층 노인 건강관리	어르신 이·미용
	고혈압, 당뇨 관리
취약계층 만성질환자 건강관리	방문진료
	스마트 건강관리 U-life사업
	방문 재활 건강관리
취약계층 집단관리	취약경로당 순회진료
	민간의료기관 연계 순회진료
	시설거주자 건강관리
암환자관리	재가암환자관리
	지역사회 연계 암환자를 위한 『힐링 프로그램』
방문간호사 역량강화 교육	통합사례회의
	질향상 교육
자원 연계	보건소 내,외 연계
대민서비스	만족도 조사

Ⅹ		지역자원 연계전략

1. 지역자원 연계 체계구축

▢ 보건소 내‧ 외 자원 연계를 통한 적절한 보건‧ 복지서비스 제공 및 서비스 중복과 사각해소

구분	세부 항목		협조부서
의사진료	1차 진료(내소)		보건의료과 진료지원팀
건강증진	금연, 절주, 영양, 운동 프로그램 연계		건강관리과 건강생활팀
만성질환관리	고혈압, 당뇨교실		보건의료과 진료지원팀
	대사증후군관리 사업 연계		보건의료과 검진팀
구강보건	내소 구강검진, 불소도포, 구강보건교육 등		보건의료과 진료지원팀
노인	노인 개안수술 지원		질병예방과 방문보건팀
	치매조기검진 및 의료비지원		질병예방과 생명건강팀
	노인관리서비스(순회진료, 허약노인 영양제, 파스 지원, 약물오남용 교육, 이미용‧목욕 서비스 등)		보건의료과 의약팀 질병예방과 방문보건팀
산모‧신생아	철분제․ 엽산제 지원, 산전 진료비, 산모도우미 지원, 신생아 청각 선별검사, 유축기 대여 등		건강관리과 가정건강팀
	영양플러스사업		건강관리과 건강생활팀
영유아	영유아 국가필수 예방접종 및 건강검진		건강관리과 가정건강팀
기타 연계	의료비 지원	희귀․ 난치성질환자 의료비 지원	질병예방과 방문보건팀
		암검진 및 의료비 지원	보건의료과 검진팀
		성동의료복지 의료비지원	보건의료과 의약팀
	무료수술	무릎수술지원	질병예방과 방문보건팀
	각종 검사	혈액, 소변 및 골다공증검사	보건의료과 검진팀
		산전, 산후검사 및 자궁암검사	건강관리과 가정건강팀
	기타	굿바이유방암프로젝트 유뱡암 검진	보건의료과 검진팀
		물리치료 연계	보건의료과 방문보건팀
		방역소독 및 방역약품 지원	질병예방과 감염병예방팀
		결혼 이주여성 통역서비스	질병예방과 건강지원팀
		아토피 지원	건강관리과 가정건강팀

2. 보건소 내 타부서 연계 네트워크

지역보건의료정보시스템(PHIS) 및 2017년 방문건강관리사업 안내서 기준 참조

3. 보건소 외 민관자원 연계 네트워크

구분	세부항목	협조기관
보건소외 (보건)	의료기관 진료 및 입원 연계	한양대병원 등 협력 의료기관
	건강검진 연계	한양대병원 등 협력 의료기관
	장애인 구강검진 및 진료	장애인치과병원
	완화의료서비스 연계	동부병원 등 협력 완화의료기관
	치매상담센터 연계	성동구치매지원센터
	정신보건센터 연계	성동정신건강센터
	알코올상담센터 연계	성동 정신건강센터
보건소외 (복지)	결혼이민자 방문건강관리, 통번역서비스	다문화가족지원센터
	아이돌보미 지원	건강가정지원센터
	드림스타트	성동드림스타트센터
	노인돌봄서비스	성동돌봄센터
	장애인 활동지원제도	성동장애인자립생활센터
	가사(밑반찬, 도시락) 및 간병서비스 지원	관내 종합사회복지관
	목욕 서비스 지원	라성보석사우나
	주거환경개선(도배 등) 및 긴급복지지원 연계	동주민센터
	노숙인 시설 건강관리 서비스	성동구 게스트하우스
의료급여/ 건보	의료급여 사례관리	의료급여관리사(사회복지과)
	노인장기요양보험 이관	국민건강보험공단

Ⅺ		사업 평가

1. 평가 목적

취약계층 주민대상 건강망을 통한 생애주기별 방문보건사업에 대한 객관적인 평가를  통해

사업성과를 측정하고 사업의 문제점을 파악하여, 보다 나은 보건의료서비스를  제공하고

향후 방문보건사업을 효율적으로 추진하고자 함

2. 평가지표 및 내용

▷ 우수: 90점 이상 / 보통: 70∼89점 / 미흡: 70점 미만

평가항목	평가지표	산출방법	목표량	배 점 (100점)	평가기준	근거자료
투입 평가 (15점)	전담인력 확보	인력수	30명	5	∙ 30명이상 달성(5점) ∙ 25명이상 달성(3점) ∙ 20명미만 달성(2점)	예산서 관련공문
	시설, 장비 확보	확보시설/필요시설	확보율	5	∙ 90%이상 확보(5점) ∙ 80%이싱 확보(3점) ∙ 70%이상 확보(2점)
	사업예산 확보	예산 확보율	90% 이상	5	∙ 90%이상 달성(5점) ∙ 80%이상 달성(3점) ∙ 70%미만 달성(2점)
과정 평가 (55점)	취약계층 등록관리	등록관리가구수	7000	10	∙ 7000이상 달성(10점) ∙ 5000이상 달성(7점) ∙ 5000미만 달성(4점)	결과보고서 관련공문 PHIS 등
	취약계층 신규등록	신규등록관리가구수	2,220	10	∙ 2220이상 달성(10점) ∙ 2000이상 달성(7점) ∙ 1800미만 달성(4점)
	방문인력 방문횟수	방문인력 연간 방문 총 횟수	13,000	10	∙ 13000이상 달성(10점) ∙ 10000이상 달성(7점) ∙ 10000미만 달성(4점)
	만성질환 등록관리	고혈압 등록자수	4,000	5	∙ 4000이상 달성(5점) ∙ 3000이상 달성(3점) ∙ 3000미만 달성(2점)
		당뇨 등록자수	1,500	5	∙ 1500이상 달성(5점) ∙ 1200이상 달성(3점) ∙ 1200미만 달성(2점)
	지역사회 자원 연계	연계건수	4,400	10	∙ 4400이상 달성(10점) ∙ 3300이상 달성(7점) ∙ 2200미만 달성(4점)
	전담인력 역량강화	사례관리 및 교육 횟수	14	5	∙ 14회이상 달성(5점) ∙ 12회이상 달성(3점) ∙ 10회미만 달성(2점)
결과 평가 (30점)	고혈압 조절률	결과 정상자수/ 측정자수	70%	10	∙ 70%이상 달성(10점) ∙ 60%이상 달성(7점) ∙ 60%미만 달성(4점)	결과보고서 관련공문 PHIS 등
	혈당 조절률	결과 정상자수/ 측정자수	60%	10	∙ 60%이상 달성(10점) ∙ 50%이상 달성(7점) ∙ 50%미만 달성(4점)
	대상자 만족도	만족자수/측정자수	90점	10	∙ 90점이상 달성(10점) ∙ 70점이상 달성(7점) ∙ 70%미만 달성(4점)

끝.

[별첨자료]

건강면접조사표(만19세 이상)

⃞ 건강행태

흡연

1. 지금까지살아오는동안피운담배의양은총얼마나됩니까?

① 5갑(100개비)미만     ② 5갑(100개비)이상     ③ 피운 적 없음☞4번 문항으로

2. 처음으로담배한대를다피운시기는언제입니까? 만_________세

3. 현재 담배를 피우고 계십니까?

① 현재 매일 피움 ☞ 하루 평균 흡연량__________개비

☞ 지난1년간 담배를 끊고자 하루(24시간)이상 금연한 적이 있습니까?

①예     ②아니오

② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음

음주

4. 지금까지 살아오면서 1잔 이상의 술을 마신 적이 있습니까? (제사,차례때 몇 모금 마셔본 것은 제외)

① 술을 마셔본 적이 없음 ☞ 9번 문항으로

② 있음 ☞ 처음으로 술1잔을 모두 마셔본 적은 언제입니까? 만_______세

(제사,차례때 몇 모금 마셔본 것은 제외)

5. 술을 얼마나 자주 마십니까?

① 최근1년간 전혀 마시지 않았다 ☞ 9번 문항으로     ② 한 달에 1번미만     ③ 한 달에 1번 정도

④ 한 달에 2~4번     ⑤ 일주일에 2~3번 정도     ⑥ 일주일에 4번 이상

6. 한 번에 보통 술을 얼마나 마십니까? (술의 종류에 상관없이 각각의 술잔으로 계산)

[단, 캔맥주 1개(355cc) = 맥주 1.6잔]

① 1~2잔     ② 3~4잔     ③ 5~6잔     ④ 7~9잔     ⑤ 10잔 이상

7. (남성만) 한 번의 술자리에서 7잔(또는 맥주 5캔 정도) 이상을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

① 전혀 없다     ② 한 달에 1번미만     ③ 한 달에 1번 정도     ④ 일주일에 1번 정도     ⑤ 거의 매일

8. (여성만) 한 번의 술자리에서 5잔(또는 맥주 3캔 정도) 이상을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

① 전혀 없다     ② 한 달에 1번미만     ③ 한 달에 1번 정도     ④ 일주일에 1번 정도     ⑤ 거의 매일

신체활동

9. 지난 일주일동안 평소보다 몸이 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 격렬한 신체 활동을 10분 이상 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일     ⑦ 6일  ⑧ 7일(매일)

※ 격렬한 신체활동 : 평소보다 몸이 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 신체활동으로 달리기(조깅), 등산, 빠른 속도로 자전거 타기, 빠른 수영, 축구, 농구, 줄넘기, 스쿼시, 단식테니스, 무거운 물건 나르기 등의 직업활동 및 체육활동

9-1. 이러한 격렬한 신체활동을 한 날, 보통 하루에 얼마동안 했습니까?

__________ 시간 __________분/하루

10. 지난 일주일동안 평소보다 몸이 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 중등도 신체활동을 10분 이상 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일     ⑦ 6일     ⑧ 7일(매일)

※ 중등도 신체활동： 평소보다 몸이 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 신체활동으로 천천히 하는 수영, 복식테니스, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건 나르기 등의 직업활동 및 체육활동. 단, 걷기는 제외

10-1. 이러한 중등도 신체활동을 한 날 보통 하루에 몇 분간 했습니까?

__________ 시간 __________분/하루

11. 최근 1주일 동안 한 번에 적어도 10분 이상 걸은 날은 며칠입니까? (출퇴근, 등교, 이동 또는 신체활동을 위해 걸은 것을 모두 포함)

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일     ⑦ 6일     ⑧ 7일(매일)

11-1. 이러한 날 중 하루 동안 걷는 시간은 보통 얼마나 됩니까?

__________ 시간 __________분/하루

12. 최근 1주일 동안 스트레칭, 맨손체조 등의 유연성 신체활동을 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일 이상

13. 최근 1주일동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등의 근력 신체활동을 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일 이상

주관적 건강감

14. 본인의 건강은 대체로 어떠하다고 생각하십니까?

① 매우 좋음     ② 좋음     ③ 보통     ④ 나쁨     ⑤ 매우 나쁨     ⑥ 모름

구강건강

15. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까? (틀니를 사용하시는 경우에는 틀니를 낀 상태에서 느끼시는 상태를 말씀해 주십시오)

① 매우 불편하다     ② 불편하다     ③ 그저 그렇다     ④ 별로 불편하지 않다     ⑤ 전혀 불편하지 않다

16. 어제 귀하께서 잇솔질 한 시기를 모두 말씀해주십시오(틀니를 씻은 경우도 잇솔질에 포함)

① 아침식사 전     ② 아침식사 직후     ③ 점심식사 전     ④ 점심식사 후     ⑤ 저녁식사 전

⑥ 저녁식사 직후     ⑦ 간식 후     ⑧ 잠자기 전     ⑨ 잇솔질 하지 않음

17. 지난 1년 동안 잇몸에서 피가 나거나 치아와 입안에 통증을 경험한 적이 있었습니까?

① 자주 있었음     ② 가끔 있었음     ③ 거의 없었음     ④ 전혀 없었음     ⑤ 모름

18. 최근 1년 동안, 치과진료가 필요하다고 생각하였으나 진료를 받지 못한 적이 있습니까?

① 예 ☞ 진료를 받지 못한 가장 주된 이유는 무엇입니까?

① 경제적인 이유로

② 치과병의원(보건소 및 보건지소 포함)이 너무 멀어서

③ 직장이나 학교를 비울 수 없어서

④ 거동이 불편해서 혹은 건강 문제 때문에

⑤ 아이를 돌봐줄 사람이 없어서

⑥ 다른 문제들에 비해서 덜 중요하다고 느껴서

⑦ 치과진료를 받기가 무서워서

⑧ 기타(구체적: __________________________________________________)

② 아니오

식생활

19. 지난 2일간 매끼 식사를 하셨습니까? (모두 표시해주십시오)

① 그저께 아침     ② 그저께 점심     ③ 그저께 저녁     ④ 어제 아침     ⑤ 어제 점심     ⑥ 어제 저녁

⃞ 건강검진

20. 다음은 건강검진에 관한 질문입니다. 각각에 대해 가장 마지막으로 검진을 받은 때를 답해 주십시오.

20-1. (만 40세 이상) 위암검진 (위내시경검사 또는 위장조영검사)

① 1년 미만     ② 1년 이상 2년 미만     ③ 2년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-2. (만 50세 이상) 대장암검진 (대장내시경검사, 분변잠혈반응검사, 대장이중조영검사)

① 5년 미만     ② 5년 이상 10년 미만     ③ 10년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-3. (만 40세 이상) A형, B형, C형 간염 또는 간경화 등의 간질환을 가지고 있습니까?

① 예     ② 아니오 ☞ 20-5번 문항으로

20-4. (만 40세 이상) 간암검진 (복부초음파검사, 혈청알파태아단백검사, ALT/B형 간염 바이러스 표면항원)

① 6개월 미만     ② 6개월 이상 1년 미만     ③ 1년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-5. (만 40세 이상 여성) 유방암검진 (유방촬영검사, 초음파 포함)

① 1년 미만     ② 1년 이상 2년 미만     ③ 2년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-6. (만 30세 이상 여성) 자궁경부암검진 (자궁질경부도말세포검사)

① 1년 미만     ② 1년 이상 2년 미만     ③ 2년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

⃞ 만성질병 이환조사

21. 고혈압을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 고혈압 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

22. 당뇨병을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 당뇨병 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

23. 뇌졸중을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 뇌졸중발병연도________년

☞ 뇌졸중 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

24. 암을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 암의 종류________암

☞ 암 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

25. 관절염을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 관절염 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

26. 요실금을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 요실금 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

27. 알코올 중독을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 알코올 중독 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

③ 의사에게 진단받지 않았지만 알코올 중독 의심

⃞ 삶의 질

28. 오늘 귀하의 건강상태를 가장 잘 설명해 주는 하나의 항목에 표시해 주십시오.

건강면접조사표(만65세 이상)

26. 현재 앓고 있는 질병에 모두 ⃝표를 해주십시오.

고혈압	당뇨	뇌졸중	관절염	요실금	암	심장질환	만성호흡기질환

27. 감각기능

구 분	응 답
	그렇다	아니오
낮은 시력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까?	⃞	⃞
낮은 청력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까?	⃞	⃞

28. 보행평가(일어나 걸어 돌아오기 검사, Timed up-and-go test)

구 분	측정결과
의자에서 일어나 빠른 걸음으로 돌아오기	______분______초

※ 측정이 어려운 경우(좁은 장소, 대상자 건강상태 불량 등)제외

총	/31점

재가암 대상자 기초조사표

※ 대상: 만19세 이상 건강면접조사표에서 의사에게 암 진단을 받은 대상자(암 치료 종료 후 5년 경과자는 조사대상에서 제외), 조사주기:초기 1회 작성 후 필요시 조사

1. 귀하가 진단받은 암(원발암)의 종류는 무엇입니까?

① 위암     ② 폐암     ③ 간암     ④ 유방암     ⑤ 대장암     ⑥ 췌장암     ⑦ 갑상선암     ⑧ 방광암  ⑨ 전립선암     ⑩ 자궁암     ⑪ 기타

2. 처음 암을 진단받은 것은 언제입니까? _______년

3. 진단 시 암의 진행정도는 어떠하였습니까?

① 초기     ② 중기     ③ 말기

4. 귀하가 현재까지 받은 암치료방법을 모두 체크해주십시오.

①항암요법(화학요법)     ②방사선 치료     ③ 수술     ④ 모른다

5. 현재 귀하의 암에 대한 치료 상태는 어떠합니까?

① 치료중     ② 완치     ③ 치료중단

6. 귀하께서는 귀하의 암 치료과정에 대해서 전반적으로 어떻게 생각하십니까?

① 매우 만족한다     ② 만족한다     ③ 그저 그렇다     ④ 불만스럽다     ⑤ 매우 불만스럽다

7. 귀하께서 상상할 수 있는 최악의 치료를 0으로, 최고의 치료를 10으로 할 때, 치료과정에서 받으셨던 전반적인 의료 서비스에 어떤 점수를 주시겠습니까?

최악의 치료를 받았다	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	최고의 치료를 받았다

재가장애인 기초조사표

분 야	구체적 사업내용	추진일정(월)
		1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
건강스크리닝	건강면접조사
건강정보제공	건강정보 제공 및 홍보
지역사회 협력	주민건강관리자 역량강화
취약가족 건강관리	방문 등록건강관리
	건강모니터링
	의료비 감면 연계
취약계층 여성, 어린이 건강관리	다문화가족지원센터 방문건강관리
취약계층 노인 건강관리	정신건강지킴 Gate keeper
	폭염·한파 대비 어르신 집중관리
	어르신 무료목욕
	어르신 이·미용
취약계층 만성질환자 건강관리	고혈압, 당뇨 관리
	방문진료
	방문 재활 건강관리
취약계층 집단관리	취약경로당 순회진료
	민간의료기관 연계 순회진료
	시설거주자 건강관리
암환자관리	재가암환자관리
	암환자를 위한 『심신 힐링 캠프』
찾아가는 동주민센터	가정방문
	동건강이음터 건강상담
	지역사회 자원 연계
대민서비스	만족도 조사

Ⅹ		지역자원 연계전략

1. 지역자원 연계 개념도

2. 민관 자원연계 네트워크

구 분		기관명	연계 내용	역 할	참여도
					2015
공공기관	보건소 연계	성동구보건소	공공보건의료서비스 자문 및 지원	보건의료서비스 지원,총괄	협동
		정신건강센터		정신건강관리	협동
		치매지원센터		치매예방	협동
		고혈압당뇨병 등록교육센터		고혈압당뇨병예방	협동
	지자체 연계	마을공동체팀	행정지원	구내 행정지원 주민제안사업 지원	협동
		동주민센터(17개동)		건강사랑방 운영 마을방문간호사 연계	협력
	기타 공공 기관	성수종합사회복지관	사회복지서비스 자문 및 지원	사회복지서비스 자문 및 지원 실버강사 발굴 및 교육	협력
		옥수종합사회복지관
		시립성동노인종합 복지관
		건강가족지원센터	가족통합복지서비스 자문 및 지원	건강가족 만들기 교육 지원	협동
		성동구자원봉사센터	자원봉사자 연계	자원봉사자 발굴 및 교육	협동
민간기관	지역사회복지 네트워크	성동마을넷	마을/민간 협력	건강분과 공동사업수행	연계
		지역사회복지협의체	민관 합동 사회복지 자문 및 지원	건강, 노인분과 사회복지 자문 및 지원	협동
		성동돌봄센터	노인돌봄 자문 및 지원	노인 돌봄서비스 연계	협동
		지역자활센터	자활사업단/생산공동체 자문 및 지원	노인 일자리 자문	협동
		성동주거복지센터	건강복지서비스 연계	저소득층 주거복지 연계	협동
		성동두레생협		건강한 식품 자문 및 지원	협동
		(가)건강한치과의료복지사회적협동조합		치과의료 자문 및 지원 조합원 교육 공동진행	협동
	시민단체	성동희망나눔	노인일자리	성수권 건강사랑방 운영	협동
	전문가 단체	성동구한의사회	보건의료 전문가 자문 및 지원	주민 전문가 발굴 및 자문	연계
		성동구치과의사회		주민 전문가 발굴 및 자문	연계
		성동구생활체육회	운동동아리 자문 및 지원	노년기 체력증진 자문	연계
	교육기관	한양대학교	학생 자원봉사 연계 보건의료서비스 자문 및 지원	의료서비스 자문 및 지원,자원봉사자 발굴	연계

3. 보건소 內 타부서 연계 네트워크

분 야	세부항목	협조부서	연계 현황
취약가족 건강관리	생애주기별 방문 등록관리	검진팀	등록대상자 무료 건강검진, 암검진 및 암 의료비 지원, 대사증후군관리 사업 연계, 운동프로그램, 교육자료 등 지원
		진료지원팀	고혈압, 당뇨 수첩지원, 1차진료, 진료의뢰서, 구강검진 및 교육, 노인보철
		의약팀	허약노인을 위한 영양제, 관절통증 어르신을 위한 파스, 영양장애 어린이를 위한 어린이영양제, 구충제, 약물 오남용 방지 교육자료 지원
		감염병예방팀	방역약품(바퀴벌레 약등), 손세정제 등 지원, 전염병 교육자료 지원
		보건행정팀	방문보건센터 시설지원, 물품 및 소모품 구매지원
		건강생활팀	영양관리 프로그램 및 영양교육자료 지원
		건강생활팀	건강증진 프로그램 지원, 평생건강누림센터 연계 및 교육자료 지원 등
	진료비 감면 연계	의약팀	1차 진료 및 진료의뢰서 발부
		보건의료팀	관내 협약 병의원 진료비 감면
취약계층 노인의 건강관리	노인건강검진	검진팀	등록대상자 무료 건강검진
		진료지원팀	취약계층 노인 안검진
	치매 관리
		생명건강팀	치매 대상자 및 유소견자 연계
		생명건강팀	치매 선별검사 및 정밀검사, 의료비지원
취약계층 여성과 어린이 건강관리	결혼이민자 건강관리	검진팀	등록대상자 무료 건강검진
		가정건강팀	영유아 예방접종 등 연계
		가정건강팀	취약계층 발굴 신청 연계
만성질환자 건강관리	방문진료	건강생활팀	방문진료 인력(의사1인) 지원
		검진팀	방문진료 대상자 무료 건강검진
		의약팀	방문진료 대상자 처방약 조제
취약계층 집단관리	순회진료	건강생활팀	순회진료 인력(의사1인) 지원
		의약팀	순회진료 인력(약사1인) 지원, 처방약 조제
	시설거주자 건강관리	의약팀	시설거주자 영양제, 파스 지원
		검진팀	시설거주자 무료 건강검진
		의약팀	1차 진료 및 진료의뢰서 발부
		감염병예방팀	계절성 독감 예방접종
		건강생활팀	보건교육 관련 자료 지원

Ⅺ		사업 평가

1. 평가목적

❍ 취약계층 주민대상 건강망을 통한 생애주기별 방문보건사업에 대한 객관적인 평가를    통해 사업성과를 측정하고 사업의 문제점을 파악하여, 보다 나은 보건의료서비스를    제공하고 향후 방문보건사업을 효율적으로 추진하고자 함

2. 평가지표 및 내용

평가항목		평가내용	평가기준/배점
계			100
투입 (20점)	조직구성	◦ 방문전문인력확보	확보 미확보	10 7
		◦ 4개권역별 건강주치의 도입	확보 미확보	10 7
과정 (50점)	취약계층 등록 가구관리	◦ 취약계층 등록 가구관리수	7,000건 이상 5,000~6,999건 5,000건 미만	10 7 4
	방문인력 방문횟수	◦ 방문인력의 연간 방문 총 횟수	13,000건 이상 12,000-12,999건 12,000건 미만	10 7 4
	만성질환 등록관리	◦ 고혈압 등록관리수	3,000명 이상 2,000-2,999명 2,000명 미만	10 7 4
		◦ 당뇨 등록관리수	1,000명 이상 500-999명 500명 미만	10 7 4
	지역사회 자원연계	◦ 지역사회 자원 연계 건수	3,000건 이상 2,000-2,999건 2,000건 미만	10 7 4
결과 (30점)	고혈압 조절율	◦ PHIS 조회	72%이상 60-71.9% 59% 미만	10 7 4
	당뇨 조절율	◦ PHIS 조회	60% 이상 50-59.9% 50% 미만	10 7 4
	방문건강관리 만족도	◦ 방문건강관리 만족도 점수	90점 이상 70-89점 70점 미만	10 7 4

끝.

[별첨자료]

건강면접조사표(만19세 이상)

⃞ 건강행태

흡연

1. 지금까지살아오는동안피운담배의양은총얼마나됩니까?

① 5갑(100개비)미만     ② 5갑(100개비)이상     ③ 피운 적 없음☞4번 문항으로

2. 처음으로담배한대를다피운시기는언제입니까? 만_________세

3. 현재 담배를 피우고 계십니까?

① 현재 매일 피움 ☞ 하루 평균 흡연량__________개비

☞ 지난1년간 담배를 끊고자 하루(24시간)이상 금연한 적이 있습니까?

①예     ②아니오

② 과거에는 피웠으나 현재 피우지 않음

음주

4. 지금까지 살아오면서 1잔 이상의 술을 마신 적이 있습니까? (제사,차례때 몇 모금 마셔본 것은 제외)

① 술을 마셔본 적이 없음 ☞ 9번 문항으로

② 있음 ☞ 처음으로 술1잔을 모두 마셔본 적은 언제입니까? 만_______세

(제사,차례때 몇 모금 마셔본 것은 제외)

5. 술을 얼마나 자주 마십니까?

① 최근1년간 전혀 마시지 않았다 ☞ 9번 문항으로     ② 한 달에 1번미만     ③ 한 달에 1번 정도

④ 한 달에 2~4번     ⑤ 일주일에 2~3번 정도     ⑥ 일주일에 4번 이상

6. 한 번에 보통 술을 얼마나 마십니까? (술의 종류에 상관없이 각각의 술잔으로 계산)

[단, 캔맥주 1개(355cc) = 맥주 1.6잔]

① 1~2잔     ② 3~4잔     ③ 5~6잔     ④ 7~9잔     ⑤ 10잔 이상

7. (남성만) 한 번의 술자리에서 7잔(또는 맥주 5캔 정도) 이상을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

① 전혀 없다     ② 한 달에 1번미만     ③ 한 달에 1번 정도     ④ 일주일에 1번 정도     ⑤ 거의 매일

8. (여성만) 한 번의 술자리에서 5잔(또는 맥주 3캔 정도) 이상을 마시는 횟수는 어느 정도입니까?

① 전혀 없다     ② 한 달에 1번미만     ③ 한 달에 1번 정도     ④ 일주일에 1번 정도     ⑤ 거의 매일

신체활동

9. 지난 일주일동안 평소보다 몸이 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 격렬한 신체 활동을 10분 이상 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일     ⑦ 6일  ⑧ 7일(매일)

※ 격렬한 신체활동 : 평소보다 몸이 매우 힘들거나 숨이 많이 가쁜 신체활동으로 달리기(조깅), 등산, 빠른 속도로 자전거 타기, 빠른 수영, 축구, 농구, 줄넘기, 스쿼시, 단식테니스, 무거운 물건 나르기 등의 직업활동 및 체육활동

9-1. 이러한 격렬한 신체활동을 한 날, 보통 하루에 얼마동안 했습니까?

__________ 시간 __________분/하루

10. 지난 일주일동안 평소보다 몸이 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 중등도 신체활동을 10분 이상 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일     ⑦ 6일     ⑧ 7일(매일)

※ 중등도 신체활동： 평소보다 몸이 조금 힘들거나 숨이 약간 가쁜 신체활동으로 천천히 하는 수영, 복식테니스, 배구, 배드민턴, 탁구, 가벼운 물건 나르기 등의 직업활동 및 체육활동. 단, 걷기는 제외

10-1. 이러한 중등도 신체활동을 한 날 보통 하루에 몇 분간 했습니까?

__________ 시간 __________분/하루

11. 최근 1주일 동안 한 번에 적어도 10분 이상 걸은 날은 며칠입니까? (출퇴근, 등교, 이동 또는 신체활동을 위해 걸은 것을 모두 포함)

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일     ⑦ 6일     ⑧ 7일(매일)

11-1. 이러한 날 중 하루 동안 걷는 시간은 보통 얼마나 됩니까?

__________ 시간 __________분/하루

12. 최근 1주일 동안 스트레칭, 맨손체조 등의 유연성 신체활동을 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일 이상

13. 최근 1주일동안 팔굽혀펴기, 윗몸일으키기, 아령, 역기, 철봉 등의 근력 신체활동을 한 날은 며칠입니까?

① 전혀 하지 않음     ② 1일     ③ 2일     ④ 3일     ⑤ 4일     ⑥ 5일 이상

주관적 건강감

14. 본인의 건강은 대체로 어떠하다고 생각하십니까?

① 매우 좋음     ② 좋음     ③ 보통     ④ 나쁨     ⑤ 매우 나쁨     ⑥ 모름

구강건강

15. 현재 치아나 틀니, 잇몸 등 입안의 문제로 음식을 씹는 데에 불편감을 느끼십니까? (틀니를 사용하시는 경우에는 틀니를 낀 상태에서 느끼시는 상태를 말씀해 주십시오)

① 매우 불편하다     ② 불편하다     ③ 그저 그렇다     ④ 별로 불편하지 않다     ⑤ 전혀 불편하지 않다

16. 어제 귀하께서 잇솔질 한 시기를 모두 말씀해주십시오(틀니를 씻은 경우도 잇솔질에 포함)

① 아침식사 전     ② 아침식사 직후     ③ 점심식사 전     ④ 점심식사 후     ⑤ 저녁식사 전

⑥ 저녁식사 직후     ⑦ 간식 후     ⑧ 잠자기 전     ⑨ 잇솔질 하지 않음

17. 지난 1년 동안 잇몸에서 피가 나거나 치아와 입안에 통증을 경험한 적이 있었습니까?

① 자주 있었음     ② 가끔 있었음     ③ 거의 없었음     ④ 전혀 없었음     ⑤ 모름

18. 최근 1년 동안, 치과진료가 필요하다고 생각하였으나 진료를 받지 못한 적이 있습니까?

① 예 ☞ 진료를 받지 못한 가장 주된 이유는 무엇입니까?

① 경제적인 이유로

② 치과병의원(보건소 및 보건지소 포함)이 너무 멀어서

③ 직장이나 학교를 비울 수 없어서

④ 거동이 불편해서 혹은 건강 문제 때문에

⑤ 아이를 돌봐줄 사람이 없어서

⑥ 다른 문제들에 비해서 덜 중요하다고 느껴서

⑦ 치과진료를 받기가 무서워서

⑧ 기타(구체적: __________________________________________________)

② 아니오

식생활

19. 지난 2일간 매끼 식사를 하셨습니까? (모두 표시해주십시오)

① 그저께 아침     ② 그저께 점심     ③ 그저께 저녁     ④ 어제 아침     ⑤ 어제 점심     ⑥ 어제 저녁

⃞ 건강검진

20. 다음은 건강검진에 관한 질문입니다. 각각에 대해 가장 마지막으로 검진을 받은 때를 답해 주십시오.

20-1. (만 40세 이상) 위암검진 (위내시경검사 또는 위장조영검사)

① 1년 미만     ② 1년 이상 2년 미만     ③ 2년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-2. (만 50세 이상) 대장암검진 (대장내시경검사, 분변잠혈반응검사, 대장이중조영검사)

① 5년 미만     ② 5년 이상 10년 미만     ③ 10년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-3. (만 40세 이상) A형, B형, C형 간염 또는 간경화 등의 간질환을 가지고 있습니까?

① 예     ② 아니오 ☞ 20-5번 문항으로

20-4. (만 40세 이상) 간암검진 (복부초음파검사, 혈청알파태아단백검사, ALT/B형 간염 바이러스 표면항원)

① 6개월 미만     ② 6개월 이상 1년 미만     ③ 1년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-5. (만 40세 이상 여성) 유방암검진 (유방촬영검사, 초음파 포함)

① 1년 미만     ② 1년 이상 2년 미만     ③ 2년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

20-6. (만 30세 이상 여성) 자궁경부암검진 (자궁질경부도말세포검사)

① 1년 미만     ② 1년 이상 2년 미만     ③ 2년 이상     ④ 한 번도 검사받은 적 없음

⃞ 만성질병 이환조사

21. 고혈압을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 고혈압 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

22. 당뇨병을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 당뇨병 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

23. 뇌졸중을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 뇌졸중발병연도________년

☞ 뇌졸중 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

24. 암을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 암의 종류________암

☞ 암 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

25. 관절염을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 관절염 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

26. 요실금을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 요실금 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

27. 알코올 중독을 의사에게 진단받으셨습니까?

① 아니다     ② 그렇다 ☞ 알코올 중독 치료를 받고 계십니까?

① 완치되어 치료받지 않고 있음

② 완치되지 않았지만 치료받지 않고 있음

③ 현재 치료받고 있음

③ 의사에게 진단받지 않았지만 알코올 중독 의심

⃞ 삶의 질

28. 오늘 귀하의 건강상태를 가장 잘 설명해 주는 하나의 항목에 표시해 주십시오.

건강면접조사표(만65세 이상)

26. 현재 앓고 있는 질병에 모두 ⃝표를 해주십시오.

고혈압	당뇨	뇌졸중	관절염	요실금	암	심장질환	만성호흡기질환

27. 감각기능

구 분	응 답
	그렇다	아니오
낮은 시력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까?	⃞	⃞
낮은 청력으로 인해 일상생활에서 어려움을 경험하고 있습니까?	⃞	⃞

28. 보행평가(일어나 걸어 돌아오기 검사, Timed up-and-go test)

구 분	측정결과
의자에서 일어나 빠른 걸음으로 돌아오기	______분______초

※ 측정이 어려운 경우(좁은 장소, 대상자 건강상태 불량 등)제외

총	/31점

재가암 대상자 기초조사표

※ 대상: 만19세 이상 건강면접조사표에서 의사에게 암 진단을 받은 대상자(암 치료 종료 후 5년 경과자는 조사대상에서 제외), 조사주기:초기 1회 작성 후 필요시 조사

1. 귀하가 진단받은 암(원발암)의 종류는 무엇입니까?

① 위암     ② 폐암     ③ 간암     ④ 유방암     ⑤ 대장암     ⑥ 췌장암     ⑦ 갑상선암     ⑧ 방광암  ⑨ 전립선암     ⑩ 자궁암     ⑪ 기타

2. 처음 암을 진단받은 것은 언제입니까? _______년

3. 진단 시 암의 진행정도는 어떠하였습니까?

① 초기     ② 중기     ③ 말기

4. 귀하가 현재까지 받은 암치료방법을 모두 체크해주십시오.

①항암요법(화학요법)     ②방사선 치료     ③ 수술     ④ 모른다

5. 현재 귀하의 암에 대한 치료 상태는 어떠합니까?

① 치료중     ② 완치     ③ 치료중단

6. 귀하께서는 귀하의 암 치료과정에 대해서 전반적으로 어떻게 생각하십니까?

① 매우 만족한다     ② 만족한다     ③ 그저 그렇다     ④ 불만스럽다     ⑤ 매우 불만스럽다

7. 귀하께서 상상할 수 있는 최악의 치료를 0으로, 최고의 치료를 10으로 할 때, 치료과정에서 받으셨던 전반적인 의료 서비스에 어떤 점수를 주시겠습니까?

최악의 치료를 받았다	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	최고의 치료를 받았다

재가장애인 기초조사표