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	서울특별시은평병원
수신	내부결재
(경유)
제목	16년 08월~17년 04월 의료급여입원 치과 청구완료 보고(추가청구)

우리병원에서 2016년 08월부터 2017년 04월에 진료받은 치과 입원환자중 자체 심사 완료한 의료급여 가입자에 대해 의료급여 급여비용을 건강보험 심사평가원의 EDI(전자문서)를 통해 아래와 같이 추가청구 완료하였음을 보고 합니다.

(방상선 FULL PACS 장비신고 기준 추가청구)

-아  래-

(단위 : 건, 원)

접수일자	접수번호	진료월	진료분야	청구번호	청구건수	청구액
2017.05.24	4293208	2016년08월	의료급여 치과입원	2016080606	7	9,360
2017.05.24	4293207	2016년08월	의료급여 치과입원	2016090613	5	5,040
2017.05.24	4293206	2016년10월	의료급여 치과입원	2016100607	12	10,800
2017.05.24	4293200	2016년11월	의료급여 치과입원	2016110606	7	6,410
2017.05.24	4293198	2016년12월	의료급여 치과입원	2016120606	3	2,160
2017.05.24	4293203	2016년01월	의료급여 치과입원	2017010604	3	2,780
2017.05.24	4293195	2017년02월	의료급여 치과입원	2017020616	7	5,700
2017.05.24	4293199	2017년03월	의료급여 치과입원	2017030603	7	6,500
2017.05.24	4293213	2017년04월	의료급여 치과입원	2017040603	7	5,040
					58	53,790

주무관	김현실		원무팀장	남기선		원무과장	이동문		은평병원장	06/14 남민
협조자
시행	원무과-8613	(		)	접수		(		)
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