문서번호	약제과-3290
결재일자	2017.5.31.
공개여부	부분공개(5)
방침번호

				시 민
주무관	약제과장
이현주	05/31 정덕숙
협 조

2017년 약제과 조제 적정성 지표관리 계획

2017. 5.

어린이병원 약제과

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구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	□	■

목     차

Ⅰ. 추진 근거	1

Ⅱ. 추진 필요성	1

Ⅲ. 조제오류 일반 현황	2

1. 배경 및 목적	2

2. 오류 분석방법 및 결과	2

Ⅳ. 세부 실행 계획	3

1. 개선활동 환류계획	3

2. 조제오류 발생시 관리활동	4

가. 조제후 감사대장 보고체계 강화	4

나. 조제오류 위험도 평가 및 평가시기	4

Ⅴ. 사업 예산	4

Ⅵ. 사업 평가	4

Ⅶ. 기대 효과	4

2017년 약제과 조제 적정성 지표관리 계획

약제과 외래 병동 조제 · 투약 서비스 제공자 측면의 발생요인을 지속적으로 모니터링하고 분석 결과를 통한 개선활동을 추진하여 조제 오류로 인한 환자 안전사고 발생을 감소시키기 위함.

Ⅰ		추진 근거

의료법 제58조(의료기관 인증관련 질 향상 활동)

환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)

의료기관평가인증원 인증기준(6.3. 처방 및 조제)

2017년 QI 및 환자안전관리 사업계획(간호부-912호, 2017. 1. 23.)

Ⅱ		추진 필요성

외래 환자 증가로 인한 조제량 증가로 오류 미연에 방지

조제 및 투약 행위는 환자 진료 단계중 마지막 단계로 치료의 효과를 나타내는 최종 중요 단계로 철저한 이중·삼중의 검수과정을 통한 시스템 구축으로 미연에 방지하여 발생시 야기시킬 수 있는 사회적 또는 경제적 손실을 최소화하는 예방·개선활동이 수반되어야 함

어린이병원 입원 환자의 특수성 고려한 신중한 조제

어린이병원은 장기 약물 복용 환자의 비율이 높고, 장기간 약물복용으로 인해 초래될 수 있는 부작용이 높은 약물 사용이 많으므로 조제 오류 감소에 신중을 기해야 함

- 전체 216명의 입원환자 중 재원기간이 1년을 넘는 환자가 165명으로          전체의 76.4% 차지

어린이 약물요법의 질적인 향상 및 환자안전 도모

의약품과 관련된 피해발생을 사전에 예측 및 예방함으로 약물요법의 질적 향상과 환자 안전 도모

의료기관 인증기준 성과관리 지표로 신규 추가

2주기 의료기관인증 기준(13.성과관리)에 따라 관리영역 지표로 본원 자체선정

조제 적정성 (분기별, 천건당)	조제 오류 건수	× 1,000
	분기별 총 조제건수(분기별 외래·병동 처방매수)

Ⅲ		조제오류 일반 현황

1. 배경 및 목적

의료기관 내 약제과에서의 질향상 활동 중 반드시 지켜야 할 기본이자 필수 활동은 조제오류 감소활동이다. 인증평가와 관련하여 약제과는 과내 QI활동과 연계하여 원내에서 발생한 환자안전사례를 분석하고 의약품 사용 과오를 감소시키기 위한 개선활동을 계획하고 수행하고자 한다. 조제오류 관리 및 예방활동과 개선활동을 계획하여 조제오류 예방활동의 효과를 평가하고 지표를 개선하고자 한다.

2. 오류 분석방법 및 결과

2016년과 2017년 어린이병원 약제과 조제오류사례 자료를 분석하였다. 조제오류 유형을 분류하고 오류발생에 기여하는 근본원인을 분석한 후 다빈도 조제오류 유형별 예방활동을 진행하고자 하며, 조제오류 예방활동 전후의 조제오류 발생률을 비교하고자 한다.

· 2016년 외래환자 투약시 라벨링관련 조제오류 건수 1건

· 2017년 입원환아 시럽조제관련 오류 건수 1건

위 보고사례를 기반으로 목표지표를 정하고자 한다.

→ 분기별 처방매수당(30,000건) 조제 오류 건수로 지표를 산정하도록 한다.

Ⅳ		세부 실행 계획

1. 개선활동 환류 계획

구체적인 조제오류 예방활동으로 제형별 유사약품 구분 지퍼백 제작, 산제 조제장소에 혼동되는 약품 부착, 신약 도입시 기존 사용약품과의 유사점 공지, 조제후 감사대장 사용 활성화, 조제오류 사례 공지 및 교육 등을 수행한다.

조제 시 이중감사 100% 시행과 약품별 구획화, 재배치 및 라벨보완, 유사약물리스트(용량다양, 제형다양, 이름유사, 모양유사) 작성·부착을 시행하였으며, 고주의 약물은 별도 보관하고, 반납약 이중감사 후 입고 등 계속적인 오류점검과 회의, 의료진의 약물교육도 지속적으로 실시한다

본 활동을 통해 조제오류 유형을 분석하고 유형별 위험성을 파악하여 예방활동을 추진하는 것은 조제오류를 예방하는데 효과를 발휘할 것이다. 현재 조제과정은 대부분 수작업으로 이루어지고 있어 조제오류 예방을 위한 지속적인 관심과 교육, 프로세스 개선활동이 필요하며, 이를 통해 환자안전을 강화하는 데 힘써야 하겠다.

각 조제단계별 교차·이중 점검으로 사전 예방활동 유지

- ‘조제검인제(투약실명제)’와 같은 안전투약 방안 철저 실시

〔약제과-2607(2017.4.25.)〕

: 이중검수를 통해 조제 및 검수 후 책임약사가 복약지도와 함께 처방전과 조           제약 봉투에 투약약사의 도장을 날인

- 약봉투 개선을 통한 안전조제시스템 강화방안 추진 시행

〔약제과-2714(2017.4.28.)〕

: 투여경로에 따라 투약용 비닐지퍼백 색상을 구별하여 맞춤형 붕투 제작

(주사약 및 외용약, 먹는 약을 표기하여 봉투에 혼동이 없도록 맞춤 제작)

- 처방전달시스템(OCS) 한글상품명으로 변경기재 추진에 따른 후속조치 방안강구

〔약제과-1693(2017.3.15.)〕

: OCS 약국업무 화면의 표시사항이 한글상품명으로 변환 조치

의사, 간호사, 약사 약물교육 강화

: 직원 역량 강화을 위한 약물특성화 교육 실시

2. 조제오류 발생 시 관리활동

가. 조제 후 감사 대장 보고체계 강화

1) 조제 후 감사대장 유지, 관리활동 강화

- 조제 감사 대장기록 보고 공유로 조제오류사전예방

2) 보고체계

- 서면보고 : 조제 후 감사대장 월단위 부서장 결재

나. 조제오류 위험도 평가 및 평가시기

평가시기

- 분기평가 : 모든 단계 조제오류 스크리닝으로 개선활동에 반영

- 반기평가 : 분기평가에 기초한 개선활동을 대상으로 반기별 보고

Ⅴ		사업예산

비예산 사업

Ⅵ		사업평가

평가주기 : 매 분기말

평가방법 : 지표 모니터링 보고서 및 개선활동 보고서에 의한 평가

지표명

지표명	조제 적정성(1,000처방건수당)
정 의	1,000처방건수당 조제 오류 비율 조제 오류: 외래환아 및 입원환아 조제약 오류 발견
분 자	조제오류 건수
분 모	분기별 총 조제 건수(분기별 처방매수)
조사방법	- 오류 발견 시 기록 대장 - 분기별 조제 적정성 산정

지 표 정 의 서

지 표 명	조제 적정성(1,000 처방건수당)
관리부서	관리부서/담당		약제과/인증담당 이현주
	관리위원회		환자안전위원회
	협조부서		진료부, 간호부, 약제과
관리의 필요성 (현재의문제점)	- 의약품과 관련된 피해발생을 사전에 예측 및 예방함으로 약물요법의 질적 향상과 환자 안전 도모 - 조제 및 투약 행위는 환자 진료 단계중 마지막 단계로 치료의 효과를 나타내는 최종 중요 단계로 철저한 이중·삼중의 검수과정을 통한 시스템 구축으로 미연에 방지하여 발생시 야기시킬 수 있는 사회적 또는 경제적 손실을 최소화하는 예방·개선활동이 수반되어야 함 - 어린이병원은 장기약물 복용 환자의 비율이 높고, 장기간 약물복용으로 인해 초래될 수 있는 부작용이 높은 약물 사용이 많아 신중한 조제 요망
지표정의	지표의 설명	1,000 처방건수당 조제 오류 건수의 비율 (조제 오류: 조제·투약후 오류 발견)
	산출식	분자			조제 오류 건수	× 1,000
		분모			분기별 총 처방매수
		제외기준 (포함기준)
목표지표	0.06	설정근거		‘16년~17년 3월 발생율(2건) /2017.2,3,4월 처방건수(30,000건)
지표관리	자료수집 방법 (표본의 크기)		조제 오류 보고 건수
	모니터링 주기		매 분기 말
기대효과	- 조제 오류 감소 및 환자의 사회적 · 경제적 손실 감소 - 환자 안전사고 예방 및 개선활동 추진으로 의료서비스 질 향상.

Ⅶ		기대효과

조제 오류 감소 및 환자의 사회적 · 경제적 손실 감소

환자 안전사고 예방 및 개선활동 추진으로 의료서비스 질 향상.

붙임  1. 지표 모니터링 보고서

2. 지표 개선활동 보고서.  끝.