투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	서울특별시 강동구 보건소장(지역보건과장)
(경유)
제목	입원명령 결핵환자 해제통보 및 본인부담금 신청

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리 병원에서 입원명령으로 진료받은 환자에 대하여 입원명령 해제에 따른 발생된 본인부담금을 신청하니 처리하여 주시기 바랍니다.

가. 입원명령 해제통보 및 본인부담금 신청

단위(원)

환자성명	생년월일	주 소	입원(명령)기간	청구금액
***	********	********************	2016.04.19.~2016.10.10	679,980

붙임  1. 입원명령해제소견서 1부.

2. 입원비지원신청서 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 진료비세부내역서 3부.

5. 통장사본.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	고경미		원무팀장	최낙준		원무과장	10/10 김종환
협조자
시행	원무과-16871	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로11길 37	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)