	서울특별시어린이병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	현금인출요청(건강보험 계좌이체)

1. 2016년 8월 건강보험료 중 반환통장(추징금)을 아래와 같이 인출하여 자동이체계좌에 납부 하고자 합니다.

가. 인출금액 :*********************

나. 인출내역

예금주	인출통장 번호	지급 상세				입금계좌	비 고
		입금 계좌명	금액	지급분 (09.23)	추가 지급분
*****	***************	어린이병원 자동이체통장	*******	*******	*******	*************** ******	건강보험 추징금 ************** *********************

다. 붙임 : 은행전표 2부. 끝

주무관	강대웅		서무팀장	김용은		원무과장	09/26 김석태
협조자
시행	원무과-14203	(		)	접수		(		)
우	06801	서울특별시 서초구 헌릉로 260	/	childhosp.seoul.go.kr
전화	02)3470-1427	/전송	02)3470-1449	/	qra65@seoul.go.kr	/	부분공개(6)