	도봉소방서
수신	공무원연금공단이사장
(경유)
제목	공무상 요양승인 신청(도봉소방서 2016-3)

1. 항상 소방행정발전에 협조하여 주심에 감사드리며, 귀공단의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 구급활동중 상병한 우리서 구급대원(운전)의 다음 상병건에 대하여 공무상요양을 승인 신청하고자 합니다.

가. 인적사항

소 속	계 급	성 명	주민등록번호	상병발생 시 보직
창동 119안전센터	지 방 소방장	***	***************	창동119안전센터 구급대원(운전)

나. 사고개요

1) 발생일시 : 2016.9.02.(금) 04:20경

2) 사고장소 : 도봉구 창동 665-10

3) 상병내용 : 추간판탈출증(요추디스크L5/L6)

다. 상병발생경위 요약

○ 2016년 9월 2일 목요일 야간근무 시 구급 운전원 결원이 발생하여 구급 운전원으로 근무하던 중 9월2일 새벽 04시 20분경 도봉구 창동 655-10번지로 구급출동하여 3층에서 들것 이송 중 허리 통증을 느껴 바로선병원에서 진찰한 바 6번 추간판 탈출증으로 진단받아 즉시 시술 후 입원함.

첨부 1. 공무상요양승인신청서 및 상병경위 조사서 각1부(별첨).

2. 진료기로 사본 각1부(별첨).

3. 근무일지 1부(별첨). 끝.

	도봉소방서장
담당자	김재성		행정팀장	김송삼		소방행정과장	09/19 조태제
협조자
시행	소방행정과-11044	(		)	접수		(		)
우	01334	서울특별시 도봉구 도봉로 666 도봉소방서 4층 소방행정과	/
전화	02-3492-8278	/전송	02-3493-1119	/	gatorade72@seoul.go.kr	/	부분공개(6)