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	서울특별시서북병원
수신	내부결재
(경유)
제목	진료비 환불 결재

1. 서북병원 원무과-4511(2013.03.27)호와 관련입니다.

2. 위 근거에 의하여 다음과 같이 진료비를 환불하고자 합니다.

가. 환불금액: 금 육만구천육백원정(\69,600원)

나. 환불내역: 본인부담료율 변경으로 인한 환불.

(외래40%→입원20%)

(단위: 원)

구 분	성 명	환불금액	진 료 과	비 고
□ 본인부담료율 변경 환불	김 진 영	69,600원	일반외과	No. 118338 현금결제환불

끝.

주무관	이윤정		원무팀장	임재규		원무과장	02/20 조기현
협조자
시행	서북병원원무과-2552	(		)	접수		(		)
우	122-070	서울 은평구 갈현로7길 49 (역촌동 산31)	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	대시민공개