2016년도 QI 활동 회의결과 보고(6차)

주무관		담당주사	간호1과장		결재
유은숙		우미영	09/01 代정남숙
협 조
	담당주사			이미점

팀 장

우미영

간 사

유은숙

일 시

2016. 8. 30. (화요일)

참석자

우미영 팀장 및 동관 팀장 3명 외 15병동 간호사 6명

❍ 주제명 : 상반기 QI 활동에 따른 문제점 및 개선방안 모색

❍ 안건

1. 상반기 QI 활동에 따른 문제점 논의

2. 하반기 QI 활동시 개선방안 모색

3. 투약오류보고 활성화 교육(환자 안전법 안내)

❍ 토의 내용 및 결과

1. 상반기 QI 활동에 따른 문제점 논의

가. 상반기 활동 사항

1) 투약오류 및 보고 관련 직원인식 및 장애요인 설문조사 분석

2) EMR 보고/  EMR 미 보고  사례 분석(5월~7월)

3) 행정포털 및 학습동아리 연계 등을 통한 인식 개선 교육 및 홍보

4) 근접오류 보고(투약시도 오류 부분) 전산시스템 개선사항 요청

나. 상반기 QI 활동에 따른 문제점 제시

1) 투약 근접오류 미보고 자료 병동별 수합의 한계

: 전 병동 EMR 카덱스를 통해 동관QI 담당이 투약근접오류 미보고자료를

수집해 왔으나, 자료수집의 한계 및 미보고 자료에 대한 실제적인 보고율

향상을 위한 개선활동 필요

2) 투약 오류 보고에 대한 직원들의 무관심 및 인식 부족 여전

2. 하반기 QI 활동시 개선방안 모색

가. 근접오류에 대해 비난하지 않는 조직문화 환경 필요

1) 일시 : 9월 19일~ 9월 30일, 14:30~15:00

2) 대상 : 전체 병동 간호사

3) 내용 : 투약안전 인식개선 캠페인 실시

4) 방법 : QI 팀장 및 관리자 주도하에 투약안전 인식 개선 띠 착용, 병동별 순회교육

나. 병동별 “투약 근접오류 보고 담당자” 지정 운영

1) SM(Share mistake) 담당자 지정 : 병동 책임간호사 중 1명

2) SM 역할

가) 투약 근접오류 발생시 EMR 투약오류 보고 감시 및 관리

나) 투약 근접오류 보고 발생 현황 대장 작성(첨부 1) 및 월별 실적 보고

다) 투약오류 예방 및 투약오류 발생시 EMR 보고 독려 역할 수행

라) 월례회의 참석 통해 QI 활동 전반사항 협조 및 진행사항 체크

마) 투약전 Self Checking list 작성 독려 및 관리, 월별 제출

3) 우수보고 병동 인센티브제 제공.

다. SCC(Self & Cross Checking) 안전투약 운동

1) 실시기간 : 9월 ~ 10월

2) 방    법 : A팀/B팀간 or 병동간 교대 근무별 안전투약 사항 Checking

3) 이용도구 : 투약전 Self Checking list(첨부 2)

4) 제    출 : 익일 첫째주 월요일까지 수합, 제출

라. 근접오류보고 전산시스템 보완 요청함 : “투약시도 오류” 추가 예정

1) 수정사항 : 기존 시스템상 투약전 발견 항목에서 “조제오류/처방오류”만 존재

→ “투약시도 오류” 추가

2) 투약시도 오류 세부 항목 : 다른 환자, 다른 약품, 다른 시간, 다른 경로, 다른 용량

3. 투약오류 예방교육(첨부 3)

가. 대상 : 병동 근무 간호사

나. 방법 : 학습동아리 연계 및 행정메일, SM 담당자 통한 탄력적 교육 실시

다. 내용

1) 환자 안전법 시행과 관련 투약오류 보고 활성화를 위한 인식개선 교육

2) 투약오류 보고 독려

3) 투약오류보고 활성화 및 투약오류 예방을 위한 5Right 준수 독려

❍ 사진

회의 사진

❍ 붙임

1. 투약 근접오류 보고 현황 1부.

2. 투약전 Self Checking list 1부.

3. 환자 안전법 교육자료. 1부.

❍ 다음 회의 일정 및 공지사항

1. 다음 회의 일정 : 9월 넷째주 예정

끝.