투명하고 신뢰받는 청렴서울, 천만시민의 자랑입니다.
	서울특별시서북병원
수신	포천시장(건강사업과장)
(경유)
제목	비급여 항결핵제(자이복스) 본인부담금 신청(최**)

1. 귀 기관의 무궁한 발전을 기원합니다.

2. 우리병원에서 대제내성결핵으로 외래 진료중인 아래 의료급여 결핵환자의 비급여 의료비중 비급여항결핵제 본인부담금을 신청하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

붙임  1. 외래(원내) 처방전 1부.

2. 약제비지원신청서 1부.

3. 진료비영수증 1부.

4. 진료비세부내역서 1부.

5. 통장사본 1부.  끝.

	서울특별시서북병원장
주무관	고경미		원무팀장	최낙준		원무과장	08/29 김종환
협조자
시행	원무과-14275	(		)	접수		(		)
우	03433	서울특별시 은평구 갈현로11길 37	/	http://sbhosp.seoul.go.kr
전화		/전송	(02)389-9704	/		/	부분공개(6)