문서번호	간호부-5474
결재일자	2016.7.19.
공개여부	부분공개(6)
방침번호

						시 민
주무관		간호과장		은평병원장
이두선		김옥희		07/19 남민
협 조
	진료부장				이순정
	약제과장				조경숙
	원무과장				이동문
	주무관				이형숙

의료기관인증 2주기 인증준비 계획

서울특별시은평병원

☞ 해당사항이 있는 부분에 ‘ ■ ’ 표시하시기 바랍니다. (※ 비고 : 필요시 검토내용 기재)
구 분	사전 검토항목 점검 사항	검토완료	해당없음	비 고
시민 참여	● 시민 의견 반영 및 사업 참여 방안을 검토하였습니까? 예) 청책토론회, 설문조사, 시민공모 등	□	■
전문가 자문	● 관련 전문가 의견을 반영하였습니까? 예) 자문위원회 개최, 타당성 검토, T/F 운영 등	□	■
갈 등	● 이해 당사자 간 갈등발생 가능성을 검토하였습니까? 예) 주택가 공공주차장 조성, 택시 불법영업 단속 등	□	■
사회적 약자 배려	● 사회적 약자에 대한 배려를 검토하였습니까? 예) 여성, 아동, 장애인, 한부모 가정 등	□	■
일자리	● 일자리 창출 효과 및 일자리 수를 검토하였습니까? 예) 직·간접 채용, 취업알선, 전문인력양성, 창업지원 등	□	■
선거법	● 공직선거법에 저촉 여부를 검토하였습니까? 예) 홍보물 배포, 표창수여, 경품지급, 기부행위 등	□	■
안전	● 시민 안전 위험요인과 안전대책을 검토하였습니까? 예) 장소·시설물 점검, 안전관리 인력확보 등	□	■
타 기관	● 타 기관 협의·협력(타 자원 활용 등)을 하였습니까? 예) 중앙부처, 타 지자체, 투자·출연기관, 민간단체 등	□	■
홍 보	● 사업 홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 보도자료, 기자 설명회, 현장 설명회 등	□	■
정 책 영문화	● 정책 영문화 및 해외홍보 방안을 검토하였습니까? 예) 영문 제목‧요약, 해외 언론 보도, 외국어 홈페이지 등	□	■
바른 우리말	● 서울시 행정 순화어 목록을 확인하였습니까? 예) 별첨, 첨부 ⇒ 붙임, 가이드라인 ⇒ 지침 등	■	□
결재문서공개	● 공개 여부를 “비공개”로 설정했다면 법적근거를 명확히 검토하였습니까? 예) 정보공개법 제9조 제1항 제1호~제8호	■	□

목      차

Ⅰ.		추 진 배 경	1
		◊ 추 진 배 경 1 ◊ 인 증 필 요 성 1
Ⅱ.		인 증 기 준(12개 과제)	2
Ⅲ.		인 증 추 진 계 획	5
		◊ 추 진 일 정 5 ◊ 소 요 예 산 6
Ⅳ.		향후 추진 일정	6
Ⅴ.		행 정 사 항	7

의료기관 인증 2주기 인증준비 계획

환자 안전 및 의료의 질 향상을 위한 자발적이고 지속 가능한 의료   시스템을 구축하고자 의료기관평가인증원의 2주기 인증 획득 관련 준비 계획을 수립하고자 함

Ⅰ		추 진 배 경

관련 법령 : 의료법 제58조(의료기관 인증)

√ 보건복지부장관은 의료의 질과 환자 안전 수준을 높이기 위하여 병원급   의료기관에 대한 인증을 할 수 있다.

√ 보건복지부장관은 의료기관 인증에 관한 업무를 관계 전문기관에

위탁하고 필요한 예산을 지원 할 수 있다.

의료기관인증전담기관 : 의료기관평가인증원

인증 필요성

통일된 규정에 의한 병원업무 표준화로 효율적인 운영 가능

환자 안전을 최우선으로 하는 인증 목표에 따라 안전사고 예방

인증 획득을 통한 내․외부 고객만족도 향상 및 신뢰 강화

Ⅱ		인 증 기 준

1. 인증 기준의 틀

기본가치쳬계 : 의료기관이라면 마땅히 안전보장과 질 향상을 기본가치로 제시

환자진료체계 : 환자의 입장에서 진료의 전 과정을 추적조사 할 수 있도록 구성

행정관리체계 : 양질의 화자 진료를 지원하는 기능과 조직의 전문성 강조

성과관리체계 : 결과 지표의 관리를 통한 성과관리

인증 기준은 기본가치체계와 환자진료체계, 행정관리체계 등 3개의 체계가       유기적으로 상호 교류하면서 의료의 질을 향상 시키고, 나아가 대상 기관이       성과를 도출해내도록 유도

정신병원용 인증기준의 구성

4개 영역/ 12개 장/ 29개 범주/ 50개 기준/ 196개 조사항목

환자의 안전과 질향상		환자 진료의 전과정 추적		진료 지원 기능과 조직

기본가치체계		환자진료체계		지원체계		성과관리체계
2개 과제		4개 과제		5개 과제		1개 과제
53개 조사항목		166개 조사항목		89개 조사항목		3개 조사항목

2. 인증기준의 세부 구성

Chapter(장)		Category(범주)	기준	조사 항목	담당부서
Ⅰ. 기본가치체계			8	36
1	안전보장활동	환자안전	5	18	진료부,간호부,원무과
		직원안전	1	6	원무과/ 전부서
		화재안전	1	6	원무과/ 전부서
2	지속적인 질 향상	질 향상 운영체계	1	6	QI 담당/ 전부서
Ⅱ. 환자진료체계			24	93
3	진료전달체계와 평가	진료전달체계	5	14	진료부/ 원무과
		환자평가	1	4	진료부/ 간호부
		검사체계	2	8	진료부
4	환자진료	환자진료체계	5	19	진료부/ 간호부
		중증환자 진료체계	3	13
5	의약품관리	의약품 선정 및 보관	2	7	약제과
		조제	1	2
		투약	1	6	약제과/ 간호부
6	환자권리존중 및 보호	환자 권리와 의무	2	11	원무과/ 간호부
		불만 및 고충처리	1	4	원무과
		동의	1	5	원무과/ 전부서
Ⅲ. 행정관리체계			17	64
7	경영 및 조직운영	조직운영	1	4	원무과
		경영관리	1	3
8	인적자원관리	인사관리	1	4	원무과
		직원교육	1	3
		설치시설 관리	1	4
9	감염관리	감염관리체계	5	19	감염관리실
10	안전한 시설 및 환경관리	시설환경 안전관리체계	1	5	원무과
		설비시스템	1	4
		위험물질 및 위해도구관리	1	4	원무과/ 간호부
		의료기기관리	1	3	진료부/ 간호부/ 원무과
11	의료정보관리	의료정보 관리체계	1	4	원무과
		의무기록 관리	1	2
		개인정보보호 및 보안	1	5
Ⅳ. 성과관리체계			1	2
12	성과관리	지표관리	1	3	전부서
계			50	196

Ⅲ		인 증 추 진 계 획

1. 추 진 일 정

인증 신청전 준비일정

기본 준비

조직구성/

기본교육

2016. 10

규정수정

2016. 10 ~ 2017. 2

규정심의

2017. 3

인증신청

2017. 9

인증 신청후 추진일정

인증 대비

모의조사

컨설팅

(인증원)

2017. 9

자체평가

최종보완

2017. 10

본평가

(인증원)

2017. 11

규정 시스템화 작업

교육

규정

전체교육

2017. 1 ~ 8

기준핸드북

발간

2017. 5

규정행동화/

모니터링

(TF팀/수시)

2017. 5 ~ 11

최종점검

2017. 9 ~ 11

시설 및 홍보

기타

시설정비

2017. 3 ~ 6

교육홍보

자료제작

2017. 4 ~ 9

인증조사대비

브리핑 자료

영역별 작성

2017. 9

2. 소 요 예 산

인증획득 기본경비 (2017년 예산항목 신설 요청)

총 예산액 : 60,000천원

부서ㆍ정책ㆍ단위(회계)ㆍ세부사업ㆍ편성목ㆍ통계목							2017년 요구금액(천원)
은평병원 원무과
	연구활성화 및 시설환경 개선으로 진료서비스 증진
		은평병원 운영
			은평병원 고객중심 의료서비스 제공
					201 일반운영비
					01 사무관리비		60,000
					ㅇ 의료기관인증평가 추진
					· 인증신청 등록비	28,190,000원*1회	28,190
					· 인증 컨설팅(기본, 모의조사)	8,860,000*1회	8,860
					· 인증기본교육 외부강사 초빙	200,000*10회	2,000
					· 인증 온라인 교육	500,000원*1회	500
					· 인증 규정집 인쇄	3,000,000원	3,000
					· 인증 홍보물(핸드북, 안내도 등) 제작	3,450,000원	3,450
					· 인증 TF팀 운영		9,000
					- 인증 위탁교육 참가비	100,000*10명*5회	5,000
					- 인증 세미나(워크샵) 개최	4,000,000원	4,000
					· 기타 소모품	5,000,000원	5,000

Ⅳ		향후 추진일정

2016년 10월 ~ 12월

- 조직구성 : 의료기관 인증 추진위원회 및 산하 TF팀 구성

- 지침검토 : 의료기관 인증조사 기준, 지침 검토 및 상시 모니터링

- 교    육 : 각 부문장 및 TF 팀장 교육, 전직원 교육

2017년 1월 ~ 6월

- 지침검토 : 지침에 대한 모니터링(분기별)

- 교    육 : 외부교육 및 자체 교육 실시

- 기준핸드북 : 핸드북 발간을 위한 준비작업

- 컨설팅 : 의료기관 평가 인증원을 통한 기초 컨설팅

- 자체모의평가 : 총2회 자체 모의평가 진행

- 표준화작업 : 컨설팅과 자체 평가 결과를 바탕으로 지표 표준화

- 개선활동 : 표준화된 지표를 바탕으로 개선활동 진행

- 예산확보 : 교육, 컨설팅 및 인증을 위한 예산 반영

2017년 7월 ~ 10월

- 지침검토 : 지침에 대한 모니터링(최종)

- 교    육 : 외부교육 및 자체교육 실시(월1회이상)

- 기준핸드북 : 핸드북 발간

- 컨 설 팅 : 의료기관 평가 인증원을 통한 인증 컨설팅

- 자체모의평가 : 최종 모의평가 진행

- 개선활동 : 컨설팅과 자체평가 결과를 바탕으로 지표 표준화

- 최종검토 : 의료기관 인증을 위한 제반사항 최종 검토

- 인증신청 : 의료기관 인증 평가 신청

2017년 11월

- 의료기관 인증 평가 시행

Ⅴ		행 정 사 항

의료기관 인증을 위한 컨설팅 및 인증에 소요되는 예산 확보 : 원무과

의료기관 인증 교육 참여 및 지원 : 전부서

의료기관 인증 준비를 위한 제반업무 지원 : 전부서.  끝.