2016년도 QI 활동 회의결과 보고(5차)

주무관		담당주사	간호1과장		결재
유은숙		우미영	07/19 임미숙
협 조
	담당주사			이미점

팀 장

박명선

간 사

유은숙

일 시

2016. 7. 15. (금요일)

참석자

박명선 팀장 외 12명

❍ 주제명 : QI 중간평가 보고 및 협조사항

❍ 안건

1. 중간평가에 따른 하반기 QI활동 방향 논의

2. 투약오류 예방 교육

3. 향후 일정 안내 및 협조사항

❍ 토의 내용 및 결과

1. 중간평가 보고

1

가. 투약오류보고 장애요인 설문조사 분석결과 통보 및 향후 방향 논의

1) 투약오류 보고 장애요인 분석시 신념 부족, 업무 부주의로 인한 태도 부분이 투약오류 보고를

가장 저해하는 요인으로 분석되었으나, 개선 가능성은 교육 부분(지식 및 인식부족 장애요인)이

가장 높게 분석되어 하반기 활동시 투약오류보고 중요성 인식개선 및 투약 오류 예방 관련 교육 필요.

2) 투약오류 보고 빈도 분석시 투약 후 발견된 사항은 거의 보고 되었으나, 투약 전 발견된 사항에

대해서는 보고한다와 그렇지 않다가 고루 분포되어 있어 투약오류 미보고 사례가 있음이 확인됨.

투약오류 보고에 대한 인식개선 교육 필요.

나. 5, 6월 투약오류 EMR 보고 및 EMR 미보고 자료 분석에 따른 향후 방향 논의

1) 5, 6월 투약오류 사건유형 분류시 Level 0가 대부분으로 총 21건 중 3건만 Level 1으로

확인되었으며, EMR 보고되는 사례보다는 보고되지 않고 누락되는 사례가 더 많음.

2) 동관의 경우 투약오류 건수가 본관·서관에 비해 상대적으로 많고 대부분 조제 및 처방

오류로 투약 전 발견되어 처리됨.

3) 투약오류 발생시 본관·서관은 EMR 보고를 하지 않는데 반해, 동관의 경우 보고건수와

미보고건수가 비슷함.

4) 향후 본관, 서관에서도 투약오류 발생시 EMR 보고될 수 있도록 투약오류 보고 중요성

및 필요성에 대한 인식개선 교육을 지속적으로 실시할 예정임

다. 투약오류보고 장애요인 중 EMR 시스템 개선 필요성 논의

1) 익명성 보장

2) 투약전 발견시 다양한 상황 보고할 수 있는 투약오류 보고 시스템 개선 필요

3) 사용용이, 간편한 시스템

2. 투약오류 예방교육

가. 방법 : 학습동아리 활용 연계 및 행정메일 통한 탄력적 교육 실시

나. 내용

1) 항결핵제 치료원칙 및 작용기전

2) 투약오류 보고 중요성 및 필요성 인식개선 교육

3) 투약오류보고 활성화 및 투약오류 예방을 위한 5Right 준수 독려

다. 대상 : 병동 근무 간호사

3. 향후 일정 및 협조사항

가. 투약오류 EMR 보고 및 미보고건 사례 매달 자료 수집

나. 7월 20일 QI 중간평가 보고회 예정

다. 7월달 EMR 미보고 투약오류 사례 8월 2일까지 병동별 제출 요청

라. 학습 동아리 활동 연계 매달 투약오류 예방 활동 실시

마. QI팀 및 EMR개발팀과 논의, EMR 투약안전보고 시스템 개선

❍ 사진

회의 사진

❍ 붙임

1. QI 활동 중간평가 보고서. 1부.

❍ 다음 회의 일정 및 공지사항

1. 다음 회의 일정 : 8월 셋째주 예정

끝.