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	서울특별시어린이병원
수신자	내부결재
(경유)
제 목	2016년 5월 입원 진료비 추가청구

2016년 5월 입원 진료비 중 타병원 진료에 대한 진료비를 아래와 같이 건강보험심사평가원에 추가청구(EDI 청구)하고자 합니다.

추가청구 내역

진료년월		형태	구분	전산번호	건수	청구액	비고
2016	5월	입원	건강보험	2016050604	1	664,840	김서희(챠트 58411) 환자는 5/17일 중앙대학교병원에서 기관절개술 실시. 100/100 본인부담 처리후 본원에서 청구함. 사후 본인환불예정임
합 계					1	664,840

끝.

주무관							윤윤희				원무팀장					김은중					원무과장					07/14 代김용은
협조자
시행			원무과-10313										(						)		접수												(						)
우	06801					서울특별시 서초구 헌릉로 260																/			childhosp.seoul.go.kr
전화									/전송			02-570-8127					/														/	대시민공개