문서번호	간호부-7099
결재일자	2016.7.5.
공개여부	대시민공개
방침번호

			시 민
주무관		담당주사	간호1과장
유은숙		박명선	07/05 임미숙
협조
	담당주사		이미점

’16년 투약오류 보고 장애요인 설문조사 결과 보고

2016. 7.

’16년 병동 간호사 대상

투약오류보고 장애요인 설문조사 결과 보고

자발적으로 투약오류 발생시 보고할 수 있는 시스템을 갖추고 있으나 아직까지 활성화되지 못하여 근본적인 문제를 개선하는데 어려움이 있어 병동 간호사 대상 설문지를 통해 투약오류 보고 장애요인 및 개선 가능성을 분석하여 이미 발생한 사고 또는 발생할 뻔 했던 사건에 대한 투약오류 보고 활성화를 높여 비슷한 유형의 사고가 다시 발생하지 않도록 하기 위함.

조사기간 : 2016. 6. 9(목) ~ 6. 17(금)

조사대상 : 9개병동 (간호사 :129명)

조사방법 : 자기 기입 방식에 의한 설문

(『투약오류 및 오류보고 장애요인』‘간호사의 투약오류 및 장애요인’ 성영희(’13년) 연구 자료 첨삭 및 수정)

조사도구 : 설문지 38문항

조사내용 : 장애요인 발생 및 개선 가능성, 투약오류 보고 빈도, 안전

관리 보고 시스템 관련 등

조사결과 주요내용 분석

- 병동 근무자 77.5%가 20대, 30대로 근무경력은 5년~10년미만이 많음.

- 투약오류 보고 장애요인 분석시 신념 부족, 업무 부주의로 인한 태도 부분이 투약오류 보고를 가장 저해하는 요인으로 분석되었으나, 개선 가능성은 교육 부분(지식 및 인식부족 장애요인)이 가장 높게 분석되었다.

- 투약오류 보고 빈도 분석시 투약 후 발견된 사항은 거의 보고가 이뤄짐을 확인할 수 있었으나, 투약 전 발견된 사항에 대해서는 보고한다와 그렇지 않다가 고루 분포되어 있어 투약오류 미보고 사례가 있음을 확인할 수 있었다.

- 1년간 투약오류 경험자가 55명, 투약오류 보고자가 35명으로 확인되면서 투약 오류 미보고 사례가 있음을 확인할 수 있었다.

○ 세부내용

1. 일반적 사항

가. 연령

구 분	20대	30대	40대	50대
인원(명)	49	51	18	11
백분율(%)	38	40	14	9

나. 최종 학력

구 분	전문대졸	방송대학& RN BSN 재학중	대졸	대학원 재학중	대학원졸
인원 (명)	30	16	76	1	6
백분율 (%)	23	12	59	1	5

다. 간호사 총 경력

구 분	1년 미만	1년~2년	2년~3년	3년이상	5년이상	10년이상	20년이상
인원 (명)	9	22	9	15	41	14	18
백분율 (%)	7	17	7	12	32	11	14

* 설문에 참여한 대상자 129명 중 20~30대가 77.5%를 차지하고, 59%가 대학 졸업자로 5년이상 10년 미만을 가진 간호사가 32%로 가장 많음을 알수 있었다.

2. 투약오류 보고 장애요인 발생 및 개선 가능성 분석

* 투약오류 보고 장애요인 발생 가능성 분석시 인지 및 지식부족, 시스템적인 문제보다는 신념 부족, 업무부주의로 인한 태도적인 문제가 투약오류 보고를 저해하는 요인으로 보는 간호사가 전체의 80%를 차지했으나 투약오류 보고 장애요인 개선 가능성 분석에서는 교육적인 부분이 전체의 49%로 시스템, 태도적인 부분에 비해 개선가능성이 높은 것으로 나타났다.

3. 투약오류 보고 빈도

* 발생 후 해를 끼친 상태의 오류보고는 ‘항상 보고한다’가 주를 이루었으며 발생하였으나 해가 없고 모니터링 횟수가 증가한 사건에 대해서는 ‘대부분 보고한다’로 분석되었다.

그렇지만 근접오류(Level 0~2)의 경우 129명 중 14%를 제외한 86%가 ‘대부분, 가끔, 아주 가끔’으로 고루 분포되어 있어 투약오류 미보고되는 경우가 있음을 알 수 있다.

4. 환자 안전보고체계

가. 1년간 투약오류 경험 대비 보고 현황

전체 129명중 1년 이내 투약오류 경험자가 55명, 투약오류 보고 경험자가 35명으로 투약오류 경험은 있으나 투약오류 미보고 되는 경우가 있음을 알 수 있다.

나. 개선할 사항

① 익명성 보장

② 투약전 발견시 다양한 상황 보고할 수 있는 투약오류 보고 시스템 개선 필요

③ EMR 투약오류 미보고된 사례조사 필요, 부서간 협조 및 업무 경계구분 미흡

④ 관리자들의 인식개선을 위한 교육 필요

⑤ 투약오류의 기준 체계화

⑥ 사용용이, 간편한 시스템, 투약오류시 비난보단 빠르게 대처하고 데이터를

수집하여 투약오류를 예방할 수 있도록 하는 인식개선 필요.  끝.